外周血管病诊治新进展
外周血管病诊治新进展一 、下肢动脉硬化的非药物治疗 患者教育：认识危害及预防的重要性 改善生活方式:1戒烟2控制体重，目标体重指数： 18.5-22.9kg/m2；3调节饮食，低脂饮食，每日摄入 饱和脂肪酸3.4mmol/L(130mg/dl),立即 饮食控制+药物干预3 控制糖尿病严格控制可预防微血管并发症，目标：血糖10cm ）或多个部位病变的患者。三 、下肢动脉硬化的血运重建血运重建术的指征与方法（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗适应症与禁忌症AHA发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断、治疗操作制定了严格的适应证，并将其分为四种类型：类：介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，能使血压降至正常：类：介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常，但之后有可能进行血管旁路移植手术：类：病变广泛而严重，介入操作的成功率低，或与外科手术比，远期效果欠佳，但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗；类：血管病变广泛，介入治疗作用有限，成功率低，远期预后差，但患者非常高危或不适于手术，可以尝试介入治疗外周动脉临床分期：Fontaine分期与Rutherford分类法Fontaine Rutherford期临床表现级类别临床表现 a b 无症状 轻微跛行 中至重度跛行缺血性静息痛 溃疡或坏疽0 0 1 2 3 4 5 6无症状 轻微跛行 中度跛行 重度跛行 缺血性静息痛 轻微组织丧失 溃疡或坏疽下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症 1 患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行(4p); 2 血管超声、导管/DSA提供完整的信息； 3 狭窄/闭塞性外周血管病变患者出现：（1）Fontaine分级级以上临床症状；（2）DSA病变狭窄程度>70%；（3）静息状态下跨狭窄压差>10mmHg，或患侧动脉注射硝酸甘油100-200微克、或罂粟碱10-20mg后，跨狭窄压差>10-20mmHg髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择股、腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择髂、股动脉病变介入治疗方法(1)经股动脉逆行穿刺法适用于非完全性闭塞，或闭 塞段较短的病变，成功率高 ，操作简便，最为常用。技 术要点：常规穿刺股动脉或盲穿股动脉将引导钢丝插送至胸腹主动脉段PTA或STENTING(2)经对侧股动脉跨越（翻 山)技术技术要点：主髂动脉分叉夹角>45穿刺对侧髂动脉：将“眼镜蛇 ” 导管插送至病侧髂动脉， 通过闭塞病变达远端换入PTA引导管/或直接PTA或 STENTING（3）经对侧股动脉跨越（翻山)技术+股动脉顺行穿刺适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架 不能通过”翻山“技术达到病变血管段者。 技术要点： 1 第1、2 步骤同前 2 用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于 穿刺股动脉； 3 逆行穿刺股动脉或盲穿，在”翻山“引导钢丝的指引下， 将引导钢丝插送至主动脉； 4 经病变侧径路行PTA或STENTING(4)股动脉顺性穿刺路径适应于股动脉中远端 病变的技术要点：1.腹股沟向下穿刺股 动脉。2.PTA/STENTING病变部位与推荐的血管径路病变部位血管径路主动脉分支 髂总或髂外动脉CFA SFA近端/PFA 中段、远段SFA/腘动脉 锁骨下动脉两侧逆行穿刺CFA 病变侧逆行穿刺CFA/桡 动脉 对侧逆行穿刺CFA 病变侧顺行穿刺CFA 两侧逆行穿刺CFA/病变 侧桡动脉逆行穿刺（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗溶栓STENTINGPTA病例1：间 歇性跛行6 月A、股动脉 中远段闭塞B、指引钢 丝穿过闭塞 段A、PTA后股动脉再 通但管腔内充满血 栓。先经导管注入 25万单位尿激酶， 再以2-3万单位/小 时持续灌注。同时 ，持续静脉滴注肝 素500u/hB、经动脉内溶栓48h后造影所见C、经动脉内溶栓96h后造影所见综合介入治疗方法术前抗血小板聚集用药：阿司匹林100mg/d；抵克力得250mg 2/d×3d；或波立维75mg 1/d，负 荷量300mg； 术中肝素抗凝：肝素1mg/kg，ACT 200-300S 术后抗血小板聚集用药：阿司匹林100mg/d；抵克力得250mg 2/d×3月；或波立维75mg 1/d ×3月结 论1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低；2 血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯PTA较适合于动脉硬化性病变，而多发性大动脉炎PTA残留狭窄程度较大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。3 慢性血栓性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有效，如结合球囊扩张成形术，必要时行血栓取栓术及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率。4 正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响因素。综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再通率。慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗根据TASC分型 A型：介入 B型：介入证据不足 C型：手术手术治疗原则 流入道和流出道的CLI，先强调流 入道的治疗 同时有流入道和流出道的CLI，如 在流入道重建之后，仍存在问题 应处理流出道手术方式多样 髂股动脉球囊扩张支架植入术 髂股动脉人工血管架桥术+支架植入术 股股人工血管架桥术+支架植入术 股腘人工血管架桥术+支架植入术 腘胫（远端）大隐静脉架桥术 腘胫、腓、足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术手术方式选择因人而异微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血 术中髂动脉支架+股腘动脉旁路术一次完成 单侧髂股闭塞 髂支架+股腘旁路术 双侧髂股闭塞 双髂支架+双股腘旁路术 单髂支架+股腘旁路术+ 股股腘旁路术动脉瘤腔内修复术简介颈动脉狭窄的介入治疗颈动脉相关解剖颈动脉狭窄治疗简介-1末梢梗塞斑块或血栓脱落 动脉硬化血流动力学因素颈动脉分叉部颈动脉狭窄治疗简介-21954年Eastcott等 颈动脉内膜切除术(CE) 1980年Mullan和Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形 术（PTA） 1986年批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架 植入（PTAS）Dotter1969 年就用不锈钢支架进行了实验1989-1990年Mathias 首先使用了 Wallstent支架行颈动 脉植入术Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形 术1996年Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统 2001-2002：Cordis, Boston相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介-3颈动脉支架植入适应证 有症状的狭窄率50%； 无症状的狭窄率70%； 无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕； 无严重的动脉迂曲； 无明显的血管壁钙化；注意事项手术前准备： 术前3-5天口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d术后： 9周口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d病例2：M67Y 高血压15年，冠心病3年，反复发作TIA多次病例5：F68Y TIA发作2次，既往：高血压，冠心病造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄90%病例6： F59Y 左侧肢体无力1年，既往高血压10年 造影提示：右侧颈内动脉狭窄90%病例 7 病例8： M 71Y 双侧反复TIA,既往高血压糖尿病史造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡
