御纂医宗金鉴

御纂医宗金鉴篇一：中医治半月板损伤一、郑怀贤 运动创伤学1981年第九章 第九节膝关节半月板损伤 半月板损伤是常见的运动创伤，多见于 足球、篮球、排球、体操、田径、跳伞等项目。半月板由纤维软骨构成，有 一定弹性。位于股骨和胫骨的内、外髁之间，分别称为内侧半月板和外侧半月板。 每个半月板有内外两缘和前后两角。周缘较厚，中心较薄，横切面为楔形， 上面凹陷，下面平坦，分别覆盖于胫骨上端 两髁平面关节面上，加深了关节面， 使股骨和胫骨的内、外髁关节面更相适应。两个半月板的前方，有膝横韧带相连。外侧半月板前角附着在胫骨髁间棘的前方，前交叉韧带的后方，后角附着 在髁间棘的后方，内侧半月板附着点的 前方。外侧半月板较小，但较宽，前后 几乎等宽，前后两角相距很近，犹如 O 形。它的外侧有关节囊和腘肌腱，故外 侧 半月板不与外侧副韧带相连，活动度较大。我国人外侧半月板呈盘状者多，盘状 半月板在关节内所占位置较大，又 不灵活，容易受伤。 内侧半月板前角附着 在胫骨髁间前窝，前交叉韧带的前方，后角附着在胫骨髁间后窝，后交叉韧带的 前方。内侧半月板较大，如C形，前窄后宽，内缘薄，游离在关节腔内，外缘 较厚。外侧缘的后半部与内侧副韧带相连而比较固 定，前半部比较活动。因此， 在这两部的交界处常为扭转暴力汇集区，容易损伤。有的学者发现半月板内有血 管、在 体部有来自膝中动脉与膝下动脉到关节囊的分支，营养外侧 1/3。半月 板的前、后角，是由交叉韧带中的血管渗透进入。 在半月板的中央部分无血液 供应，营养供给主要来自关节腔内的滑液。当半月板的边缘撕裂时，可以愈合。 半月板随 膝关节活动而发生移动，膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时， 半月板向后滑动；旋转时，半月板一个向前，一 个向后。膝关节屈伸时，半月 板紧贴胫骨平台关节面上，股骨内外髁关节面在半月板上面作前后运动。膝关节 旋转时， 半月板与股骨内外髁关节面紧紧相贴，胫骨平台在半月板下面作旋转 活动。因而半月板损伤常发生在下面。一、病因与病理当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在作内收外展或内外 旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨 和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。如果膝关节半屈曲，小腿在外展、 外旋位固定，而大腿在作内收、内旋时，伸 直或屈曲膝关节，可以导致内侧半 月板的损伤。若是膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、 外旋时，伸直或屈曲膝关节，可能发生外侧半月板的损伤。在体育运动中，这 种情况较多。例如篮球运动员抢篮板球落 地后，立即转身起动，足球运动员两 人对脚，铅球运动员投掷出手，后退用劲蹬地时膝关节旋转伸直时等，都可以造 成半月板的损伤。膝关节过度伸直，胫骨与股骨的夹挤，半月板前角可能撕裂，当足球运动 员猛力用足背踢球而漏脚时，会出现这 少数运动员没有急性损伤史，系由过多 的研磨或多次细微损伤而致病。 按损伤部位不同，而分为前角、后角、体部和边缘撕裂。 根据 损伤后病理改变，分为三种类型（图 116）：类损伤。（一）纵形撕裂：顺着半月板环行方向撕裂。一端连接，另一端裂开者， 为纵裂。两端连接，中间裂开者，为桶 柄状撕裂。 （二）横形撕裂：撕裂方 向与环行方向垂直，有的完全横断。（三）水平撕裂：常见于盘状半月板，在半月板的水平而发生撕裂。 二、症状与诊断 病人多有膝关节急性损伤史。受伤当时，膝关节有响声与撕裂感，立即疼 痛。关节积血或积液，出现肿胀。数周 后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复 肿胀。行走时，膝软，乏力，自感关节稳定性差，在上、下楼或高低不平的道 路 上行走时，多有险些摔倒现象。在行走过程中，往往有交锁现象，即行走时突然 感觉有异物卡在关节内，不能屈曲 与行走。自己慢慢活动膝关节或由他人按摩 解锁后，才能继续行动。严重时有跛行。慢性病人膝关节屈伸时，有弹响 声。检查：急性期膝关节肿大，慢性期股四头肌萎缩，以股内侧肌最为明显。 患膝皮肤温度降低，在关节间隙有固定 压痛点。 半月板弹响试验（麦氏试验）： 此检查法实际上是重复一次损伤机制。嘱病人仰卧位，极度屈曲膝关节，检查者一 手掌放患膝前面，另一手握持足跟，外旋足部内收小腿，做伸屈膝关节 活动，膝内侧有弹响与疼痛者，为内侧半月板 破裂。反之，内旋足部，外展小 腿，伸屈膝关节活动，膝外侧有弹响和疼痛，为外侧半月板破裂。膝关节在全屈 位弹响和疼痛，系后角损伤。屈膝 90 弹响和疼痛，为体部破裂。此法对半月 板前角撕裂无诊断意义。小腿展收屈伸试验：病人仰卧于检查床上，检查者一手掌放伤膝前面，另 一手握持足跟部，使膝关节由尽量屈曲 位逐渐伸直，在此过程中分别作小腿的 外展、外旋，内旋或内收、内旋，内收、外旋。一般外侧半月板损伤，在小腿 外 展位作旋转屈伸动作，出现疼痛与弹响；内侧半月板损伤，在小腿内收位作旋转 屈伸动作，也会出现阳性体征。0指压试验（克勒吉-布德氏检查法）：这是 检查半月板前角和边缘撕裂的较好办法。病人取坐位。检查者一手拇指 端放髌 韧带侧缘膝眼或内、外侧关节间隙，另一手握踝关节上方，作膝关节的屈伸、旋 转活动。拇指尖给半月板一定 压力，压痛点即为半月板损伤部。膝眼压痛系前 角损伤。膝关节内、外侧间隙压痛，应考虑半月板边缘撕裂。 膝关节旋转提拉 和旋转挤压试验：病人俯卧于床上，检查者一侧膝部压在病人大腿后面，两手握 住病人足部向上 提拉，并内、外旋转，若有疼痛，表示韧带损伤。检查者两手 握足踝部用力下压膝关节，并作内、外旋转，由极度屈 曲位慢慢伸直，在某个 角度疼痛，说明有半月板损伤。疼痛在极度屈膝位为后角损伤，膝部屈曲 90 疼 痛为体部破裂，膝关节伸直位疼痛为前角撕裂（图 117）。0X 线检查：常规摄正、侧位平片，对诊断意义不大，但可排除骨质病变。 膝关节空气造影，对诊断有价值，必须 与临床检查相结合，才能得出正确诊断。三、治疗（一）解除交锁如果病人膝关节有交锁症状，首先应解除交锁。 病人患肢放松，术者一手捏住膝部，另一手握踝关节上方，徐徐 （二）中药治 疗屈伸膝关节，并轻轻内、外旋小腿，直至交锁症状消失，然后用长铁丝托板 将膝关节作适当固定。（三）按摩治疗外擦舒活酒，在膝部及其上、下作按摩，常用手法为表面 抚摩、揉、揉捏、搓等或用掌根或拇指指腹揉压患部。 穴。（四）物理疗法 超短波透热法：膝内外侧对置电极，温热量，每次 15分钟，每天 1次， 10次为一疗程。音频疗法：膝内、外侧对置电极，1015MA，每次20分钟，每日1次，20 次为一疗程。 指针选用足三里、阴陵泉、阳陵泉、血海、风市等（五）功能锻炼早期作股四头肌静力收缩，以后可以采用负重伸膝、弓步 桩、马步桩等方法，加强股四头肌锻炼，防止肌肉萎缩。（六）（六）手术治疗 半月板损伤经长期治疗效果不好，症状较重者，可 以考虑手术切除半月板。四、预防 （一）训练前，应充分进行膝部准备活 动。 （二）不应在疲劳时作高难度训练，以免引起 损伤。 （三）加强股四头肌力量训练，增强膝关节的稳定性。二、中医骨伤科学 张安祯主编 中国中医药出版社 1995 年 第八章 第八节 膝部筋伤 半月板损伤【病因病理】 当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时半月板容易损伤，故 其发病与身体活动的姿势有关。引起半 月板破裂的外力有撕裂性外力和研磨性 外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副 韧 带，韧带牵动半月板的边缘部而发生撕裂损伤。研磨性外力多发生在外侧半月板。 因正常膝关节有 35 外翻，外侧 半月板负重较大，若为盘状半月板长期受关节 面的研磨，即使无明显外伤，也可发生分层破裂损伤。外侧半月板撕裂 亦可伴 有半月板囊肿。 oo? 【治疗】 一、理筋手法 在局部施以滚、揉及屈伸活动膝关节的手法， 可以促进血液循环，解除交锁。急性损伤者，嘱患者仰卧，屈膝屈o髋90, 助手握持股骨下端，术者握持踝部，相对牵引，并内外旋小腿几次，然后使小偷 尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。慢性期，隔日 1 次，力量及时间加大 延长。二、药物治疗早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤，外敷 三色敷药。后期治宜温经通络止痛，内服健步虎潜丸或处。三、固定和练功疗 法。补肾壮筋汤，并可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患早期诊断不明确时， 应将膝关节以石膏和夹板固定于屈膝 10 位 3 周，若为半月板损伤边缘型的多 能自行愈合。一旦确诊半月板损伤而无法自行修复者，应尽早手术切除。固定期间 应积极锻炼股四头肌，解除固定后，做膝关节屈伸 和步行锻炼。若发现半月板 囊肿，应切除有囊肿的整个半月板。三、治疗半月板方剂1. 活血止痛汤查 伤科大成 近代中医珍本集 伤科分册，续修四库全书.1017 册.子 部.医家类 四三二页 活血止痛汤 当归二钱 川芎六分 乳香一钱 苏木末二钱 红花五分 没药一钱 地鳖虫三钱 紫荆藤三钱 三七一钱 赤芍一钱，炒 陈皮水 酒各半煎。一钱 落得打二钱2. 正骨紫金丹查 四库全书御纂医宗金鉴 卷八十八 4524 页正骨紫金丹 治跌打扑坠闪错损伤，并一切疼痛，淤血凝聚。 丁香，木香，瓜儿血竭， 儿茶，熟大黄，红花各一两，当归头，莲肉，白茯苓，白芍各二两，丹皮五钱，甘草二钱共为细末，炼蜜为 丸，每服三钱，童便调下，黄酒亦可。注：当归别名秦归、云归、西当归、岷当归。查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）279 页正骨紫金丹（医宗金鉴） 【组成】秦归 80克 白芍 80 克茯苓 80克 莲米 80 克血竭 40 克川红花 40克 儿茶 40 克丁香 40克【功用】生血，活血，健脾生肌，续 筋接骨，增强机体功能。 【主治】用于各种类型骨折，关节脱位，肌肉韧带受伤，半月板损伤，关节劳损等。 【用法】共研细末，作蜜丸或水丸。 每次服 48克，每日 23 次。开水吞服。因方中有破淤药物，能动胎动血，要药。本方治疗跌打损伤淤血凝滞作痛，最广木香 40克 熟大黄 40 克 牡丹皮 40 克甘草 8 克故孕妇、月经期妇女、风湿病、胃溃疡禁用。【按语】 本方之名是形容其在正骨治疗中珍贵如紫金，为骨伤科常用为平稳可靠。方中秦 归、白芍入肝，行血活血，柔肝补血。红花、大黄、血竭活血化瘀，得丁香、木 香行气解郁，使 气血为之畅达，淤痛得以解除。儿茶、牡丹皮清肝以解血热， 莲米、甘草、茯苓得二香能健脾胃，使中气得以宣畅， 虽方中有碍脾胃之品， 大黄、儿茶等，亦不致脾阳受损而食欲有所减退。3、健步虎潜丸查丹溪心法辽宁科技出版社 1997 年 59 页虎潜丸治痿，与补肾丸 同。黄柏半斤，酒炒 龟板四两，酒炙 知母二两，酒炒 熟地黄 陈皮白芍 各二两 锁阳一两半 虎骨一两，炙 干姜半两上为末，酒糊丸或粥丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山 药。加炒黄柏、酒知母、炙龟板各等分， 干姜三分之一，酒糊丸，名补血丸。 一方无干姜，冬月方加有当归一两半，熟地黄比前多一两，余同。查 实用伤科中药与方剂（郑怀贤）293 页虎潜丸（丹溪心法）【组成】虎胫骨（酥炙）30 克干姜（冬季用）30 克牛膝（酒蒸）60克 陈皮（盐水润）60克 白芍（炒）熟地黄 90克 知母（盐酒炒）90 克黄柏（盐 酒炒）90克 锁阳（酒润）45克 当归（酒浸）4560 龟板（酥 克克炙）120克【功用】滋阴降火，强筋壮骨。 【主治】肝肾阴虚，精血不足所致的筋骨 痿软，腰膝痠楚，腿脚瘦弱，步行无力等症。亦可用于老年骨折愈合迟 共研为 细末，作水丸或炼蜜为丸，每丸重 4 克，每次 48克，每日服 23 次，饭前 淡盐汤送服。孕损耗反 缓和骨关节损伤后期。对于小儿麻痹后遗症，慢性关节 炎，中风后遗症而见腰膝软弱者，亦有疗效。 【用法】上药妇忌服。 【按语】 本方主要治疗由于肝肾阴虚、精血不足所引起的证候，由于阴虚以致火旺，火旺 灼耗精血，精血过来