急腹症的超声诊断PPT课件

急腹症的超声诊诊断 急腹症：以急性腹痛为为突出表现现的腹部疾病 特 点：发发病急、病情重、变变化快，病情复杂杂，常涉及内、外、妇妇、儿等多学科。呈进行性加剧趋势 ，需紧急处理尽早鉴别诊鉴别诊 断急腹症的病因尽早治疗疗具有十分重要的意义义辅辅助检查检查 ：各有所长长X线线、CT、MRI、同位素、超声超 声：快、准、方便、急诊诊首选选超声检查检查 的局限性： 胃肠肠内气体的干扰扰。 病变变早期如炎症，超声诊诊断较较困难难。 胃肠肠穿孔部位不易直接显显示。 急 腹 症 的 诊诊 断 思 维维1.炎性病变变：急性阑阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、 急性胃炎、急性 坏死性小肠肠炎、急性节节段性肠肠炎、输输卵管炎、盆腔炎等。1.穿孔病变变：突发发性疼痛并呈持续续状，肠鸣肠鸣 音逐渐渐消失，继发继发 腹膜炎和 内出血。常见见病胃十二指肠溃疡肠溃疡 穿孔、阑阑尾穿孔、胆囊穿孔、异位妊娠和卵巢破裂等。1.梗阻性病变变：常发发病突然，剧剧痛，呈阵发阵发 性，呕吐后可以减轻轻，肠鸣肠鸣 音增强或减轻轻。常见见胃肠肠道梗阻、胆囊结结石、肠肠系膜上动动脉栓塞。1.出血性病变变：表现为现为 腹腔出血和出血性休克。胃底静脉破裂大出血、闭闭合性损伤损伤 、脏脏器破裂。一、定 性 1 右上腹痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿脓肿 、胃十二指肠肠穿孔、结肠结肠 右曲病变变、异位阑阑尾。 2 上腹部痛：胃十二指肠肠穿孔、胃癌、肝脓肿脓肿 、肝癌、胆道感染、结结石、胰腺炎、胰腺癌、横结肠结肠 病变变。 3 左上腹痛：胰腺炎、胰腺癌、贲门贲门 癌、结肠结肠 左曲病变变、左膈下脓肿脓肿 、脾病变变。 4 脐脐周痛：肠肠蛔虫、肠肠系膜淋巴结结炎。5 右下腹痛：急性阑阑尾炎、急性回肠肠憩室炎、右侧侧附件炎、肾结肾结 石。6 下腹痛：腹膜炎、盆腔脓肿脓肿 、宫宫外孕破裂。 7 左下腹痛：乙状结肠结肠 扭转转、降结肠结肠 癌、子宫宫右侧侧附件病变变、肾结肾结 石。 8 全腹痛：急性肠肠梗阻、胃十二指肠溃疡肠溃疡 穿空并发发腹膜炎、急性出血性胰腺炎、胆囊穿孔并发发腹膜炎、外伤伤出血等。二、定 位 腹 症 的 诊诊 断 思 维维疼 痛 特 点真性内脏脏痛1、内脏脏突然扩张扩张 或膨大2、平滑肌痉挛痉挛 或强烈收缩缩3、强烈的化学刺激4、病理性出血，机械刺激牵牵涉痛（放射）刺激体壁而引起远远隔部位疼痛（神经经分布引起）检检 查查 方 法凸阵阵、线阵线阵 式探头头，频频率一般用35MHz， 小儿、瘦长长体型或 浅表区域可选选用5MHZ-7MHZ。检查检查 准备备 病人一般不需特殊准备备，探测测盆腔需充盈膀胱。 常规扫查规扫查 ： 对对腹腔脏脏器全面了解，根据病史重点检查检查 。 变换变换 体位，探头头适当加压压。 确定病变变后，注意有无并发发症存在。 腹腔游离气体的扫查扫查 ： 双膈下、肝前、膀胱上方消化性溃疡溃疡 、穿孔 超声表现现： 胃壁限局性轻轻度增厚，厚度一般不超过过1.0cm ，其粘膜面局限性中断，出现现凹陷，形态规态规 则则，底部光滑。 胃壁层层次清晰，但病变变局部层层次可消失。 增厚胃壁呈低回声，表面可附着点状强回声。 较较大溃疡溃疡 的凹陷可突出胃壁。部分凹陷边缘边缘 可见见粘膜皱皱壁隆起聚集，称“粘膜纠纠集征”。 胃蠕动动正常，仅仅在巨型溃疡时溃疡时 局部胃壁蠕动动 减弱。胃溃溃 疡疡十二指肠溃疡肠溃疡 超声表现现： 溃疡溃疡 一般较较小，其粘膜面可见见凹陷，并可见见固定强回 声附着。 病变变周围围呈低回声，表面常附着斑点状强回声，有时时 可见见“粘膜纠纠集征”。 部分球部可因疤痕挛缩挛缩 而形态态不规则规则 ，球部面积变积变 小 ，多小于3cm。 球部管壁轻轻度、不规则规则 增厚，厚度小于1.0cm。饮饮水后观观察可增加显显示率临临床评评价 超声诊诊断胃较较小溃疡溃疡 的敏感性较较低，故常规规内镜检镜检 查查和X线钡线钡 餐造影宜首选选。超声作为为一项辅项辅 助方法， 可为为治疗疗后的患者提供极好的随诊检查诊检查 。 对对于胃镜镜和病理发现发现 的非典型性增生、胃溃疡溃疡 ，利用 超声可了解局部胃壁增厚程度。 胃溃疡溃疡 必须须需与溃疡溃疡 型胃癌鉴别鉴别 ，声像图难图难 以鉴鉴 别别。本病最后鉴别鉴别 仍取决于胃镜镜活检检病理组织组织 学诊诊 断。胃及十二指肠肠穿孔 多因活动动性的胃及十二指肠溃疡肠溃疡 引起，穿孔 一般仅仅0.5cm左右，主要发发生在胃窦窦附近。 暴饮饮暴食为为常见见的诱诱因，少部分病人无明确 病史。 临临床表现现：骤骤然发发作的持续续性上腹部剧剧痛为为，腹肌紧张紧张 呈板样样，全腹压压痛和反跳痛。 常规检查为规检查为 腹部X线线立位透视视平片 发现发现 膈下游离气体间间接征像有助于明确诊诊断 胃及十二指肠穿孔声像图图： -气腹征：膈下、腹腔游离气体 -腹腔游离积积液 -伴随征象：1、胃肠肠蠕动动减弱或消失2、局部非均匀性强回声包块块（网膜包绕绕）3、局限性液体集聚-不典型者需变换变换 体位或振动动上腹部观观察气体溢出临临床评评价 1. 超声检查检查 提示消化性溃疡溃疡 穿孔的诊诊断具有独到 之处处：弥补补腹部X线线透视视的不足敏感地发现发现 腹腔游离积积液。 超声检测检测 气体的敏感性不亚亚于腹部X线线，但远远不及 CT敏感性高，后者可以发现发现 少达1ml的游离气 体。 贲门贲门 及幽门门疾病贲门迟缓贲门迟缓 及食管松弛病因:暂时暂时 性神经调节经调节 失去平衡,食管下端胃贲门贲门 括约约肌缺乏肌张张力,贲门贲门 松弛以致开放。临临床表现现:新生儿或生后8周,进进食后呕吐。贲门贲门 失迟缓迟缓 症定义义：贲门痉挛贲门痉挛 ,食管障碍性疾病。临临床表现现:吞咽困难难,食物反流。晚期狭窄上端食管明显扩张显扩张 。迷走神经经运动动核变变性先天性肥厚性幽门门狭窄 本病是婴婴儿器质质性呕吐最常见见的原因之 一，发发病率为为1/500，有家族性发发病倾倾 向。 病理:幽门门肌肥厚、增生，管腔高度狭窄，引 起胃排空障碍致胃潴留。 症状:无胆汁性呕吐，常在出生后二、三周开 始，逐渐渐加剧剧，可呈喷喷射性。在多数病儿右上 腹往往可扪扪及橄榄榄形肿块肿块 。先天性肥厚性幽门门狭窄声像图图表现现: -幽门壁全周性、均匀性增厚。 -幽门长轴 断面呈梭形或橄榄形。短轴断面 呈“面包圈征”，面包圈呈低回声，中央为高回 声，似靶环状。 -幽门管管腔明显狭窄，开放明显受限，胃 腔扩张、胃内有潴留物。 -胃蠕动亢进和逆蠕动，近幽门部蠕动消 失。 幽门门梗阻 定义：胃内容物通过幽门时受阻，使胃内容物部分 或全部不能通过幽门进入十二指肠，导致胃内容物潴 留。 常见的病因：胃十二指肠溃疡 可引起幽门管狭窄。胃窦部肿瘤合并梗阻。 临床表现：呕吐，呕吐物量大，多为陈食，有酸臭 味，无胆汁。呕吐后或自行引吐后缓解。幽门门梗阻声像图表现： 空腹胃腔内大量液体潴留，排空明显显延迟迟/无 排空。 幽门门管无节节律性开放。 胃壁蠕动动异常：不完全梗阻时时蠕动动亢进进， 常可见见逆蠕动动。完全梗阻时时蠕动动消失，可有逆蠕动动。 胃窦窦部癌肿肿合并梗阻：可见见胃窦窦管壁隆起的实实性 肿肿物，呈低回声，使幽门门管狭窄变变形，胃内容物或饮饮 水通过过障碍。肠肠系膜上动动脉压压迫综综合症由各种原因引起十二指肠肠水平部或十 二指肠肠空肠肠交界处处被肠肠系膜上动动脉压压迫 梗阻，以致其近端扩张扩张 、淤滞而产产生的 一种临临床综综合征。多见见于瘦长长体型的中青年女性。主要临临床症状：间间歇性呕吐。进进食 后呕吐为为本病特征性表现现。声像图图表现现： 1.肠肠系膜上动动脉与腹主动动脉夹夹角减小。 2.十二指肠肠受压压明显变显变 窄。十二指肠肠球部、降部明显扩张显扩张 。 3.十二指肠肠出现频现频 繁逆蠕动动。 4.胃内容物可以顺顺利通过过幽门门，但在十二指肠肠水平部末端难难 以 进进入升部及空肠肠。 5.患者体位变动变动 ，十二指肠肠可以排空。肠肠系膜上动动脉压压迫综综合症急性胃扩张扩张 多由过过度暴饮饮暴食引起胃的排空障碍。 患者上腹胀满胀满 ，频频繁呕吐，可伴有水电电解质质平衡紊 乱。 鉴别诊鉴别诊 断：本病与幽门门梗阻引起的胃潴留有明显显区 别别。当伴有大量气体时时胃腔显显示不清，极易漏诊诊必须须 结结合病史。急性胃扩张扩张声像图图表现现：-胃腔极度扩张扩张 ，胃壁极薄。-蠕动动减弱或消失。-空腹胃及十二指肠肠内液体和食糜大量潴留 ，可见见分层层,部分呈食物气体混杂杂的高回声。值值得提出的是进进食过过度时时胃腔扩张扩张 以气体 为为主容易漏诊诊，必须结须结 合病史。肠肠道梗阻性疾病定义义：任何原因引起的胃肠肠道内容物通过过障碍。肠肠 梗 阻病 因：机械性：肠肠腔内息肉、蛔虫、结结石、异物嵌顿顿疝、肠肿肠肿 瘤等肠肠管肠肠狭窄、先天闭锁闭锁 、炎症、肿肿瘤、结结核、憩室等 肠肠管外肠肠粘连连、扭转转、嵌頓、肿肿物压压迫等功能性： 麻痹性腹膜炎、后腹膜血肿肿、腹部手术术后痉挛痉挛 性肠肠壁肌肉暂时暂时 性收缩缩以致肠肠腔狭窄、肠肠内容物通过过受阻血运性：肠肠系膜血管栓塞或血栓形成 肠肠麻痹（实为绞实为绞 窄性）肠肠腔内阻塞：粪粪石、蛔虫肠肠管病变变：肿肿瘤、克隆病、麻痹性肠肠套叠：病因不详详肠肠系膜血管病变变肠肠粘连连（“咖啡豆”征多见见）腹内疝、外疝肠肠 梗 阻 病 因 典型临临床表现现:腹痛、呕吐、腹胀胀、停止排气排便。 腹痛特点:多为间为间 歇发发作性绞绞痛。 -麻痹性肠肠梗阻可以无腹痛。 -如果由发发作性转为转为 持续续性腹痛，应应考虑为绞虑为绞 窄性。 -持续续性疼痛多为为血循环环障碍所致，由持续续性转为转为 “缓缓解” 应应警惕肠肠坏死。肠肠 梗 阻肠梗阻 声像图图表现现： 1.梗阻近段肠管显著扩张 ，其内大量液体充盈。2.肠蠕动： 梗阻近段肠管蠕动频 繁、亢进，蠕动波幅度增大。梗阻局部肠蠕动减弱或消失。麻痹性肠梗阻肠管普遍增宽，蠕动消失。3.肠壁改变：空肠纵 断面粘膜皱襞水肿增厚呈“琴键征” 或“鱼刺征” 。回肠粘膜皱襞稀少，梗阻肠袢扭曲可形成“U形征”。4.绞窄性肠梗阻的动态变 化（严重血循环障碍）：肠蠕动由增强迅速减弱以至完全消失；开始无肠间积 液或少量积液征象，逐渐转变为 大量肠间 或腹腔积液。肠肠壁不能推动肠动肠 内容前进进,而无梗阻性损损害,是麻痹性肠肠梗阻的形式.病变变可涉及到全消化道及其他内脏脏肌肉特发发性假性肠肠梗阻 超声对病因的提示：在梗阻远端发现强回声团块和声影考虑巨大粪石、 缠绕的蛔虫团块。结肠回盲部常见肠套叠、肿瘤。腹内疝：疝入的肠管管腔闭锁，不能还纳，近端肠管扩张，是肠管嵌顿的佐证。肠系膜血管病变性肠梗阻 少见。 肠梗阻临临床评评价 1. 胃肠肠腔内以积积液为为主的肠肠梗阻，腹部X线线常出现现假阴性，超声能够发挥够发挥 重要的诊诊断作用。 2. 极少数肠肠梗阻淤滞肠肠腔内积积气为为主，此时时超声检检 查查很困难难，结结合腹部X线线往往可以作出正确诊诊断。 3.超声可提示肠肠梗阻的病因：超声常可在梗阻肠肠攀的远远端发现发现 梗阻原因，如结结石、肿肿瘤、肠肠套叠以及炎症性狭窄等征像。肠梗阻腹内脏脏器穿入腹腔内孔隙表 现现 ：急性肠肠梗阻内疝肠绞肠绞 窄空肠输肠输 入袢或输输出袢内疝乙状结肠结肠 旁疝网膜孔疝嵌顿疝绞窄疝肠坏死、穿孔腹 内 疝血供障碍肠肠套叠 占各类肠类肠 梗阻的4%，是上段肠肠管及其系膜套入下段 肠肠管所致。 本病90%发发生于回盲部（回肠肠套入结肠结肠 ，回/盲肠肠套 入结肠结肠 ）。