常见各系统急症第十章节

第十章 常见各系统急症常见系统急症第一节 呼吸系统急症n一、呼吸困难n二、窒息一、呼吸困难n概念呼吸困难是指患者主观上感到“ 空气不足”、“呼吸费力”，客观上表 现为呼吸频率、深度、节律的异常，严 重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼吸 肌参与呼吸运动。病因与发病机制病因与发病机制n n1.1.急性肺栓塞急性肺栓塞 各种栓子进入并阻塞各种栓子进入并阻塞 肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障 碍为主要表现的一组疾病或临床综合征碍为主要表现的一组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 空气栓塞、羊水栓塞。空气栓塞、羊水栓塞。病因与发病机制病因与发病机制n2.支气管哮喘 多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎性疾病。n3.急性呼吸窘迫综合征 由心源性以外的各 种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼 吸衰竭。病因与发病机制病因与发病机制n4.慢性阻塞性肺疾病 一组以气流受限为 特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆的 进行性发展。n5.自发性气胸 无创伤或医院性损伤因素 而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高， 出现肺不张，通气功能严重受损，引起 严重的呼吸困难。病情评估与判断（一）病史n1.询问病史n2.起病缓急和时间n3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染 、运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度 用力或屏气用力等病情评估与判断（二）临床表现n1.呼吸形态改变 （1）呼吸频率：加快（24次/分）或者 减慢（10次/分） （2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快 （3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸病情评估与判断（二）临床表现 2.主要症状与伴随症状n主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状 可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克 、甚至神志障碍等。病情评估与判断n（二）临床表现n3.体征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况， 有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。n肺栓塞 - - 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉 瓣第二心音亢进n支气管哮喘- 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音nCOPD - 桶状胸、叩诊过清音n气胸 - 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或 消失三凹征（三）辅助检查（三）辅助检查1.血氧饱和度 2.动脉血气分析 3.X线及CT 4.心电图 5.血常规 6.特殊检查 肺动脉造影肺功能检查支气管激发试 验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼 气流速肺功能检查肺功能检查包括通气 功能、换气功能、呼 吸调节功能及肺循环 功能等，对于早期检 出肺、气道病变，评 估疾病的病情严重程 度及预后，评定药物 或其它治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能 对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等 方面有重要的指导意义。峰速仪（四）病情严重程度评估与判断n1.讲话方式 一口气不间断说话的长度n2.体位 体位可以提示呼吸困难程度n3.气胸威胁生命的征象 张力性气胸、气管移位、低 血压、急剧的呼吸困难n4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度 低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全 次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全 大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源 性休克（四）病情严重程度评估与判断n5.哮喘急性发作时病情严重分级n6.ARDS的诊断标准 具有发病的高危因素 急性起病 顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解 胸部X线双肺浸润影 肺毛细血管楔压18mmHg肺毛细血管楔压n肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂 浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位， 阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得 的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。 n肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断 左心功能。正常值6-12mmHg心源性肺水肿与ARDS的鉴别序号鉴别标准急性心源性肺水肿ARDS1基础疾病心血管疾病，糖尿病感染、创伤等2病程突发多见进行性进展3呼吸困难相对较轻，不能平卧较重，能平卧4体征双下肺湿啰音湿啰音，不固定5X线胸片弥漫性改变，病变相对均 匀早起无改变或肺纹理增多 ，中晚期可有渗出影6低氧血症较轻，吸氧后明显改善常规吸氧改善不良7治疗反应对强心、利尿、扩血管等 治疗反应明显对强心、利尿、扩血管治 疗反应差8PCWP升高正常救治与护理救治与护理（一）救治原则（一）救治原则保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或）保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或） 二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基 础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终 改善呼吸困难取决于病因治疗。改善呼吸困难取决于病因治疗。（二）护理措施1.即刻护理措施n保持呼吸道通畅n氧疗：CO2潴留需低流量吸氧n建立静脉通路，保证及时给药n心电监护采血标本n取舒适体位备好急救物品n做好隔离措施（二）护理措施 2.用药护理n（1）控制感染：应用广谱抗生素n（2）解痉、平喘：2受体激动剂茶碱类 糖皮质激素 肾上腺素n（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂n（4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰 竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。n（5）止痛：应用止痛药物n（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢 钠（二）护理措施3.病情观察n（1）监测生命体征和呼吸功能：监测心率、心律、血压变化观察呼吸频 率、深度和节律的改变，监测血氧饱和度n（2）观察氧疗效果：呼吸困难缓解、心率 减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识 障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是 CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。（二）护理措施4.肺栓塞的护理 除上述护理以外，还应给予 如下护理：n（1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防 其他栓子脱落。n（2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因 素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。（二）护理措施4.肺栓塞的护理 （3）溶栓治疗的护理 保证静脉通路通畅 用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙龈、皮肤黏 膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕 吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫 溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图 ，判断溶栓效果 （4）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备（二）护理措施5.支气管哮喘急性发作的护理n（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管 痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜n（2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给 予无创通气或有创机械通气n（3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医 嘱给予补液（二）护理措施6.急性呼吸窘迫综合征的护理n（1）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（50%） ，多数需要机械通气。n（2）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿n（3）积极配合治疗原发疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等n（4）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医 嘱补充足够营养（二）护理措施7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理n在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛 支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患 者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸 道通畅。（二）护理措施8.自发性气胸的护理n（1）迅速排气减压 抽气不超过1000ml/次n（2）胸腔闭式引流 注意事项 搬动患者时应夹闭引流管，并妥善固定 更换引流装置时，需夹闭引流管 注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血 鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出（二）护理措施8.自发性气胸的护理n（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸 出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进 行开胸探查修补n（4）并发症的护理复张后肺水肿：停止抽 气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等皮下气肿 ：一般不需要处理，必要时可切开引流纵隔 气肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压（二）护理措施n9.心理护理 关注患者病情变化，给予 恰当心理护理n10.做好转运工作 急诊处理后需要手 术或住院的患者，应做好转运的准备。 根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼 吸器、除颤仪等设备。二、窒息n概念窒息是指气流进入肺脏受阻或吸 入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭。病因与发病机制n机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体 交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致 体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡 。n原因有：气道阻塞低氧呼吸：CO中毒接触氰化物病情评估与判断n1.气道阻塞的原因判断 通过病史、血气分析、 胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因n2.临床表现 表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹 征”，气道阻塞可分为两类 （1）气道不完全阻塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘 气或咳嗽微弱无力，呼吸困难烦躁不安。皮肤、黏 膜、甲床、面色青紫、发绀 （2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼 吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态病情评估与判断3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级n度 安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度 的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围 软组织凹陷n度 安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓 周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡 眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常病情评估与判断3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级n度 呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸 廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不 安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速n度 呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、 出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速 、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼 吸心跳骤停救治与护理（一）救治原则n保持气道通畅是关键，其次是采取病因治疗救治与护理（一）护理措施 1.即刻护理措施 迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅 给与高流量吸氧 保证静脉通路通畅，遵医嘱给予药物治疗 监测生命体征 备好抢救物品救治与护理2.根据窒息的严重程度，配合给予相应的 救治与护理n度、 度：主要针对病因治疗n度：严密观察呼吸变化、同时进行对症及 对因治疗n：立即行气管插管、气管切开、环甲膜穿 刺，应及时做好吸痰、吸氧、及其相关准备 工作救治与护理n3.气道异物的护理 应尽早配合取出异物 、保持呼吸道通畅。可用Heimlich手法或经 内镜（喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）去 除。难以取出可开胸手术。n4.喉阻塞的护理舌后坠：口（鼻）咽通气道 声门痉挛，或者喉头水肿：行气管插管、气管 切开、或者环甲膜穿刺术救治与护理5.大咯血窒息的紧急处理n将患者取头低足高45°的俯卧位，轻拍 背部以利于引流n保证呼吸道通常，及时吸出口腔内的 血块n在解除呼吸道阻塞后遵医嘱给予吸氧 、呼吸兴奋剂，改善缺氧救治与护理n6.严密观察患者病情变化 注意患者呼吸 、咳嗽及全身情况，病情恶化及时抢救n7.需要时做好经纤维支气管镜或喉镜取 异物的术前准备工作n8.心理护理 嘱患者安静，避免剧烈活动， 做好患者的解释和安慰工作纤维支气管镜第二节 循环系统急症n一、急性胸痛n二、急性心力衰竭n三、危险性心律失常一、急性胸痛概述n 胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、闷痛或压 迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是 急诊科常见的症状之一。n急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现 ，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺 栓塞等。病因与发病机制n1.急性冠脉综合征 急性胸痛最常见的原因 ，一组以急性心肌缺血为共同特征的疾病， 包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 和ST段抬高型心肌梗死。n2.急性肺栓塞 引起的胸痛与低氧血症、冠 状动脉血流减少、肺动脉高压时的机械扩张 和波及壁层胸膜有关。病因与发病机制3.主动脉夹层n主动脉夹层是指主动脉内的血液经内膜撕裂口流 入囊样变性的主动脉中层，形成夹层血肿，并随 血流压力的驱动，沿主动脉壁纵