社区精神分裂症病例管理

社区精神分裂症病例管理广安市精神病院 袁纯强*2亚健康状态(第三状态) 精神健康与精神障碍的关系精神健康轻性精神 障 碍精神病·精神愉快 ·情绪不稳 ·神经症 ·精神分裂症·精力充沛 ·效率下降 ·人格障碍 ·情感性精神障碍·社会适应良好 ·人际冲突 ·适应障碍·一种理想和追求几种状态之间并无严格界限，可以相互转化*3精神障碍的分类三套分类系统：ICD-10, DSM-, CCMD-0 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍1 精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍2 精神分裂症，其它精神病性障碍3 情感性精神障碍（心境障碍）4 神经症与心理因素有关的精神障碍*4精神障碍的分类（续）5 与心理因素有关的生理障碍6 人格障碍、意向控制障碍（冲动控制障碍与性变态）7 精神发育迟滞8 儿童少年期精神障碍9 其它精神障碍及司法鉴定和心理卫生相关的几种情况*5社区卫生服务机构职责ü1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员， 查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾 病患者的健康档案。ü2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健 康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转 诊。ü3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神 疾病患者的服药督导和病情监测管理。 *6精神卫生医疗机构职责ü1.负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位 培训，并组织相关考核。ü2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾 病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。ü3.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并 随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。*7目录ü对规范的理解 ü相关知识 ü精神分裂症 ü防复发 ü抗精神病药物治疗 ü家庭护理 ü精神康复*8规范特点ü社区医生和专科医生各司其职ü社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和 康复 ü专科医生确定诊断和制定、调整治疗方案，以 及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患 者的处置，并对社区医生提供技术指导ü社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度*9规范特点ü方法：社区个案管理 ü标准： ü精神症状是否改善 ü自知力是否恢复 ü社会功能是否恢复 ü目标：通过提供基本的医疗卫生服务，控制医疗 费用，促进精神疾病患者早日融入社会，达到 真正的康复。*10是在精神卫生医疗机构确定诊断、并有明确治疗方案的精神分裂症患者社区卫生服务机构管理的对象*11社区精神分裂症病例管理流程图绿色：所有适用对象均应完成的内容；黄色：对患者应在社区卫生服务机构中处 理，但需社区医生对其给予额外关注；红色：患者病情较危急，须引起高度注意 ，应立即转诊。*12随访中的注意事项ü根据病情，定期访视，做好随访记录 ü督促服药，注意复发征兆，及时采取措施 ü危机干预：当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施*13随访中的注意事项ü协助并督促转诊 ü提供心理疏导，解决具体困难 ü指导康复 ü鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社 会活动、接受职业训练 ü科普宣教，指导家属*14目录ü对规范的理解 ü相关知识 ü精神分裂症基本知识的了解 ü预防复发 ü抗精神病药物治疗 ü家庭护理 ü精神康复精神分裂症（Schizophrenia）*16什么“分裂”了？知情意意知情*17“分裂”的含义ü具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍ü个体的精神活动与环境不协调*18Sch.的病因ü病因未明ü“气死人不偿命”精神刺激只是发病的诱因（Inducer），不是病因（cause）ü有遗传倾向，但不是遗传性疾病*19Sch.的危害ü患病率高：世界1%，中国0.65%ü住院率最高：占精神科住院患者的2/3ü复发率高：首次发作治愈后的两年内，停药复 发率高达80%ü致残率高：五种残疾之一ü疾病负担（global burden of disease, GBD ）：包括本人、家庭和社会精神分裂症的临床表现*21精神活动的三个组成部分ü 认知：感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力ü情感：内心体验和外在表现ü意志行为：低级意志和高级意志知情意*22知觉障碍(disorders of perception)ü幻听（auditory hallucination）凭空闻语评论性命令性议论性ü思维化声(思维鸣响)(thought hearing)自己的思维变成声音听到了*23思维过程障碍ü思维松弛不知所云ü思维破裂词的杂拌ü思维中断思潮突然中止ü思维云集异己思想突然大量涌现*24思维内容障碍妄想ü妄想(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有üSch.常见的妄想有：关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等ü具诊断意义的妄想：内心被揭露感、被控制感*25自知力(Insight)自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力ü自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗ü自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认ü自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望*26情感障碍（Emotional Disorders ）ü情感倒错ü欣快*27意志（volition）行为障碍ü意向倒错 ü木僵ü缄默症 ü精神运动性兴奋*28症状归类ü阳性症状（positive symptoms）ü阴性症状（negative symptoms）ü认知障碍（cognitive dysfunction）*29阳性症状 ：ü幻觉ü妄想ü思维紊乱阴性症状：ü思维贫乏( poverty of thought )ü情感淡漠 ( apathy ) ü意志缺乏( abulia ) 认知障碍：信息整合能力，执行功能*30精神症状的判定ü“纵向比较”将病人的目前表现与其既往的一 贯表现相比较； ü“横向比较”与同类人进行比较。有明显的异 常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异 常。 ü注意：正常人也可以表现短暂的精神异常，而精 神分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动， 因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因 、病史等，才能准确判断。*31发病及转归ü多起病于青壮年（16-35岁）ü常缓慢起病ü病程趋向于反复发作或慢性迁延ü有慢性化倾向和衰退的可能*32症状演变趋势 症状病程阳性症状阴性症状精神衰退*33*34分型 ü偏执型(妄想型) - 疑（幻觉妄想为主，患 病人数最多，预后较好)ü青春型 - 乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢 ）ü紧张型 - 僵（木僵与兴奋交替）ü单纯型 - 懒（起病缓慢，阴性症状为主， 预后最差，容易衰退）ü未分型（又称其它型）*35诊断üDSM-IV，ICD-10，CCMD-3 ü症状标准 ü严重程度标准 ü病程标准：1个月 ü排除标准*36抗精神病药的治疗作用ü缓解阳性症状ü改善阴性症状ü改善至少不损害认知功能ü长期治疗防止复发*37精神分裂症疗效判断ü症状全部消失ü自知力完全恢复ü社会功能复原ü其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持*38结局（Outcome）的影响因素 ü家族史 ü发病年龄 ü精神刺激 ü起病形式 ü病前性格 ü分型 ü治疗 ü治疗是否及时 ü对治疗的反应 ü维持治疗ü复发次数 ü病程长短ü家庭和社会支持 *39目录ü对规范的理解 ü相关知识 ü精神分裂症 ü如何防止复发 ü抗精神病药物治疗 ü家庭护理 ü精神康复*40精神分裂症是高复发率的疾病ü世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达50%左右。ü首次发病治愈后的2年之内，如果不维持治疗，复发率接近80%。ü相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于20%。*41病情复发的十大危险因素1 阳性精神病家族史 2 16岁之前起病3 起病前无明显精神刺激 4 缓慢起病 5 病前性格有缺陷 *42病情复发的十大危险因素6 治疗不及时 7 对治疗药物不敏感 8 未坚持系统的维持治疗9 以往有过复发 10 家庭和社会支持不良*43复发的危害ü复发次数越多，治愈的可能性越小 ü病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表 现为：ü生活懒散，不讲卫生ü思维贫乏，缺乏内心感受ü情感淡漠，对他人漠不关心ü对生活、事业无所追求ü成为家庭和社会的负担*44综合措施防复发ü家属要定期带患者门诊复查 ü坚持维持治疗 ü帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害 ü去除诱因，及时疏导患者的心理问题 ü矫正人格缺陷 ü建立良好的家庭支持系统 ü营造宽松的生活环境*45识别复发先兆ü自知力丧失拒绝服药 ü失眠昼夜节律颠倒 ü情绪波动 ü猜疑 ü发呆发楞，问话不答 ü注意复写症状 ü季节因素*46关于药物维持治疗 ü目的：降低复发率和再住院率 ü维持用药的时间：首次发作1-2年，复发者 2-5年 ü终生服药的一般标准 ü病程持续5年以上未治愈 ü复发次数 > 3次 ü维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时 间越长，维持剂量越小*47复发对策ü尽快就医 ü增加药量 ü评估危险行为发生的风险 ü保证患者和家人的安全 ü必要时住院治疗*48目录ü对规范的理解 ü相关知识 ü精神分裂症 ü防复发 ü抗精神病药物治疗 ü家庭护理 ü精神康复*49精神药物(psychotropic drugs)抗精神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxiety drugs)抗抑郁药(Antidepressants)*50关于印发社区卫生服务机构用药参考目录的通知 卫医发号 2007-9-6 中枢神经系统药物布桂嗪氯丙嗪丙戊酸 吗啡奋乃静阿司匹林 罗痛定氯氮平*复方阿司匹林 哌甲酯艾司唑仑复方氨基比林（安痛定） 尼可刹米地西泮对乙酰氨基酚 洛贝林苯海索酚麻美敏吡拉西坦卡马西平氨基比林/苯巴比妥/非那西 丁/咖啡因（索米痛） 苯巴比妥苯妥英吲哚美辛 谷维素桂利嗪双氯芬酸 布洛芬倍他司汀川芎嗪尼莫地平曲克芦丁氟桂利嗪*51*52仨饱倆倒盐 酸 氯 丙 嗪 治 疗精 神 分 裂 症 医 院*53抗精神病药的适应症ü治疗所有精神病性症状，主要是ü阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等ü阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等ü认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能ü对症治疗，而不是对病治疗 *54抗精神病药的分类第一代( First- Generation of Antipsychotics, FGA)第二代(Second Generation of Antipsychotics, SGA)传统新型经典非经典多巴胺2受体拮抗剂多巴胺、五羟色胺双重拮抗剂*55抗精神病药的副作用1. 镇静作用ü依靠让病人睡觉来治疗精神病？ü镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴 性症状ü只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才 应用镇静作用强的药*562.锥体外系副作用（EPS）n 机制：抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的 多巴胺2（D2）受体所致 ü 表现： 类帕金森症：震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困 难，四肢强直，碎步等） 静坐不能 急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）处理：以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不 能多用安定或心得安*57迟发性运动障碍 （Tardive Dyskinesia, TD）ü表现：多种肌群的不自主运动，多发生于长期用 药之后，难以逆转 ü口-舌-颊三联症最为常见 ü肢体的舞蹈样或捻丸样动作 ü肌张力低下麻痹型，可涉及颈肌、腰肌 ü躯干运动不协调 ü发生率： FGA 3-5%, SGA <1% ü机制：D2受体的增敏反应多巴胺功能亢进*58迟发性运动障碍（续）ü治疗 ü减药或换药 ü停用抗胆碱药 ü使用D2受体