脑梗死静脉溶栓流程优化

急性急性脑脑脑脑梗的静脉梗的静脉溶栓流程溶栓流程缺血性卒中急性期治疗疗策略诊断和评价静脉取栓治疗 紧急药物治疗： 静脉溶栓预防复发 防止并发症静脉取栓药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 降纤治疗 神经保护 影像指导下的静脉溶栓0 0小小时时0-30-3小小时时3-6小时8-48小时1995年，RCT-NINDS试验结 果，获得FDA批准，得到国际指南推荐，发病3小时内rt -PA溶栓治疗可临床获益rt-PAplaceboP3月43%27%0.0016月41%29%.00112月41%28%.001mRS 0-1患者的比例1996年美国 FDA批准rt- PA溶栓治疗1999年加拿 大2000年德国2002年欧洲 （EMEA的限 制：SITS- MOST）2004年中 国、印度中华华内科杂杂志 2006,45(7):613-614缺血性卒中溶栓治疗疗的意义义早期恢复供血缩短缺血损害 的时间缩小梗死体积使可逆性损害的 缺血组织恢复卒中单单位时间时间 内的神经经功能损损害神经经元损损 伤伤突触损伤损伤有髓纤维损伤纤维损伤相当于大脑脑退 化每次卒中12亿8.3万亿7140km36年每小时1.2亿8300亿714km3.6年每分钟190万140亿12km3.1周每秒320002.3亿200m8.7小时1. Saver J L. Stroke 2006; 37(1): 263-266.国内溶栓治疗现疗现 状对卒中患者的 识别 和转运的 延误院内分诊流程 的效率医生对溶栓的 不确定性溶栓率低的原因分析急性缺血性卒中溶栓速度与 医院溶栓规规模相关性研究2. Bray B D, et al. Stroke 2013; 44(11): 3129-3135.时间时间 延误误与医院规规模的相关性v 到达-影像检查检查 ，起病-tPA溶栓及到达-tPA溶栓时间时间 ，大规规模医院中规规模医院小规规 模医院P0.0001P0.0001P0.00012. Bray B D, et al. Stroke 2013; 44(11): 3129-3135.急诊诊溶栓流程患者 自行 来院电话 预告急救 车送 入护士 分诊急诊医生接诊， 判断可疑脑卒中 1、头颅CT 2、血常规、生 化 3、心电图 4、电话通知神 经内科常规脑梗治疗神经内科医生 接诊： NIHSS评分 CT室直接阅片 判断是否符合 溶栓标准脑出血治疗溶栓知情谈 话，rt-PA或 尿激酶溶栓 治疗常规脑梗治疗6小时CT示出血不同意溶栓1、CT扫 描、报告 延误2、CT判读 延误3、药品 供给延误4、服务 流程延误5、知情 同意6、其它 原因1、医院管理 与支持系统缺 陷2、症状过于 轻微或严重3、患者本人 或家属拒绝4、医生对溶 栓适应症和禁 忌 证的把 握不够院内延误因素影响溶栓执行因素急性诊诊断与评评估应应注意的问题问题是否为脑 卒中缺血性卒中还是出血性 卒中是否适合溶栓治疗类类卒中样样疾病3小时时内静脉溶栓的适应证应证Ø有缺血性卒中导导致的神经经功能症状Ø症状3小时时Ø年龄龄18岁岁Ø患者或家属签签署知情同意书书3小时时内静脉溶栓的禁忌证证Ø 近三个月有重大头颅头颅 外伤伤史或卒中史Ø 可疑蛛网膜下腔出血Ø 近1周有在不易压压迫止血部位的动动脉穿刺Ø 既往有颅颅内出血Ø 颅颅内有肿肿瘤、动动脉畸形、动动脉瘤Ø 近期有颅颅内或椎管内手术术Ø 血压压升高：收缩压缩压 180mmhg，或舒张压张压 100mmhgØ 活动动性内出血Ø 急性出血倾倾向，包括血小板计计数低于100×109/L或其它3小时时内静脉溶栓的禁忌证证Ø48小时时内接受过过肝素治疗疗（APTT超出正常上限）Ø已口服抗凝药药者INR1.7或APTT15SØ目前正在使用凝血酶抑制剂剂或Xa因子抑制剂剂Ø血糖2.7mmol/LØCT提示多脑脑叶梗死（低密度影大于1/3大脑脑半球）相对对禁忌证证Ø轻轻型卒中或症状快速改善的卒中Ø妊娠Ø癫痫发癫痫发 作后出现现的神经经功能损损害症状Ø近2周内有大型外科手术术或外伤伤Ø近3周内有胃肠肠或泌尿系统统出血Ø近3个月内有心肌梗死史