小儿低钾疑难病例讨论
疑难病例讨论带教老师：汪安心 演讲： 杨晨曦病例：16床 阚恩雅 女 3岁2个月1.初步诊断：抽搐查因支气管肺炎 小儿腹泻病主诉：咳嗽1天，腹泻3天, 5小时抽搐3次。现病史入院1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，夜间明显， 有痰 ，不易咳出。 入院3天前出现腹泻，为黄色水样便，每天约4-5次 ，偶有阵发性腹痛，程度不剧，以脐周为主。 入院3小时前家属在家突然发现患儿从半米高床上 摔下，出现抽搐，表现为意识丧失，四肢抖动，牙关 紧闭，双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，2-3分钟后自 行缓解。3小时后再次出现抽搐1次，持续2分钟后自行 缓解。遂来我院就诊，于门诊完善CT检查过程中患儿 再次出现抽搐，表现同前，予以肌注苯巴比妥后抽搐 缓解。入院查体4.入院查体：T 36.8 P 92次/分 R 21次/分 Wt 14.1kg。精神疲倦，无明显脱水貌，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋 巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳及鼻腔无异 常分泌物，口周无发绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大， 未见疱疹，呼吸平顺，未见三凹征，颈无抵抗，气管居中 ，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性 啰音，心率92次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部 柔软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正 常，生理反射存在，脑膜刺激征阴性，Barbinski征阴性， 病理反射未引出辅助检查门诊测微量血糖5.1mmol/L。颅脑CT未见明显异常。实验室检查血常规：白细胞计数7.21*109/L,血红蛋白112.0g/L,血小板计数224.0*109/L，中性粒细胞比例0.669；CRP 2.12mg/L；钠128mmol免疫球蛋白及补体未见明显异常尿酮体1+肝肾功能、心肌酶、葡萄糖大致正常，降钙素原、血氨、凝血四项、术前免疫四项均未见异常复查钠132mmol/L。胸片示双肺纹理增强，未见斑片阴影乳酸4.17mmol；实验室检查免疫细胞芯片检测未见异常；大便轮状病毒检测为阳性；支原体抗体及二项均阴性血清肠道病毒71型核酸检测阴性；粪便常规、隐血试验未 见异常。(20171127)电解质钾2.9mmol/L;(20171129)复查钾 3.00mmol/L；复查肝肾功能大致正常；复查尿常规未见异 常（20171129）复查电解质、粪便常规、轮状病毒未见异 常；脑脊液常规、生化、培养未见异常。呼吸道抗体：乙 型流感病毒IgM抗体阳性，余项均为阴性；支原体培养阴性 ；痰培养、脑脊液培养未见异常；视频脑电图提示异常幼 儿脑电图，背景偏慢，清醒期额颞区慢波活动增多，睡眠 期中央中线区（Cz）尖波偶发。全脊髓MRI未能进行，家长要求出院，门诊检查。确诊1.病毒性脑炎2.低钾血症3.急性支气管炎4.小儿腹泻病5.自身免疫性脑炎待排护理讨论病毒性脑炎的临床表现 、护理措施。低钾血症引起的低钾、临床表现、护理措施。小儿病毒性脑炎定义：多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若 病变主要累及脑实质则称为病毒性脑膜炎（ viral meningitis）。病因：多种病毒感染可引起脑炎、脑膜炎。但 80%为肠道病毒感染，其次为单纯疱疹病毒、 腮腺炎病毒和虫媒病毒小儿病毒性脑炎临床表现：1.前驱症状：急性全身感染，如发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状： 惊厥：多数表现为全身性发作，严重者可呈现惊厥持续状态。意识障碍：头痛、呕吐、婴儿前卤饱满，严重患儿出现呼吸节律不 规则或瞳孔不等大颅内压增高：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，严重患儿可有昏 睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态不同程度的意识改变。运动障碍：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻 觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等症状。 神经情绪异常：根据受损部位不同，可出现偏瘫、不自主运动、面 瘫、吞咽障碍等。 3.病程：一般2-3周，多数患儿可完全恢复，但少数遗留癫痫，肢体瘫 痪，智力倒退等症状。小儿病毒性脑炎治疗要点1.对症治疗与支持疗法 卧床休息，维持体温正 常及水、电解质平衡，合理供给营养，对营养患者状况不 良者给予静脉营养剂或白蛋白。 2.控制脑水肿和颅内高压 严格限制液体入量；过 度通气时，将PaCO2控制于2025kpa；静脉注射甘露醇 3.控制惊厥发作 惊厥发作时，给予地西泮、苯妥 英钠等止惊剂。 4.抗病毒治疗 对疱疹病毒脑炎可给阿昔洛韦治 疗，对其它病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、利巴 韦林或静脉注射免疫球蛋白等。 5.抗生素的应用 对于重症婴幼儿或继发细菌感 染者，适当给予抗生素小儿病毒性脑炎护理措施：1发热 监测患儿的体温、，如体温在38.5以上，可应用物理降温 或药物方法，降低大脑耗氧量。评估患儿有无脱水症状，保证摄图足够的液体 量。 2.注意患儿安全 需专人守护，惊厥发作时立即之压舌板或舌垫于上齿 与下齿之间，取侧卧位，适当应用约束带。 .环境： 保持病室安静，空气新鲜时，定时通风。保持舒适体位 3.昏迷发生的护理 保持昏迷患儿侧卧位，定时翻身及按摩皮肤，以促 进血液循环，防止出现压疮。轻拍患儿背部，促使其排除痰液，避免坠积性肺炎 的发生。 4.密切观察病情变化 及时发现问题、及时处理 （1）观察瞳孔及呼吸变化：保持呼吸道通畅，必要时吸氧，如发 现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大、对光反应迟钝，多提示有脑疝及呼吸衰竭 发生 （2）观察意识变化：如患儿出现发燥不安、意识障碍，应警惕是 否存在脑水肿。健康教育 主动向患儿和家长介绍病情、用药指导及护理方法,作好患儿及家长的 心理护理，向家长提供日常生活护理及保护患儿的一般知识，指导并鼓励家长坚 持小儿低钾血症 定义：正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmoL/L， 新生儿略高，为4-6 mmol/L。血清钾低于此范 围，称为低钾血症。 小儿低血钾症病因： 摄入减少：长期饥饿，进入量不足时可引起 低钾。 丢失过多：呕吐、腹泻、引流等均可经消化 道丢失钾；或经肾脏排出过多，如酸中毒或创伤 所致的组织破坏，钾从细胞内释出随即由肾排出 ；或应用排钾利尿药，如呋塞米、甘露醇等；或 患原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中毒、醛 固酮增多症等。 钾在体内分布异常：钾过多移向细胞内，如 家族性周期性麻痹、胰岛素治疗等。小儿低钾血症 1临床表现 (1)神经肌肉兴奋性降低： 四肢肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，呼吸 肌受累则出现呼吸困难，吞咽困难；精神萎靡， 表情淡漠。 (2)心音低钝，心律紊乱，可致低血压。 (3)腹胀，食欲不振，严重者引起肠麻痹，甚至 导致麻痹性肠梗阻。小儿低血钾症 治疗方案 1去除病因。 2轻度低钾血症可多进食含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3-4 mmol/kg(220-300 mg/kg)。 3重度低钾血症需静脉补钾，一般常用浓度为0.1-0.2，不超过0.3 ，速度不超过O.5 mmol/(kg.h)。治疗期间严密监测临床表现、血清钾 和心电图的变化，病情好转再改为口服。 4严重脱水时，肾功能障碍，影响钾的排出，应先扩容以改善循环和 肾功能，有尿后补钾。 5由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症应持续给钾4-6d，甚至更 长。小儿低血钾症注意事项 1补钾时，既要设法迅速消除低钾造成的危险能快速补 足体内全部所缺钾，以防发生高血钾。 2病人必须有尿后才补钾，有利于防止高血钾发生。 3快速静脉补钾，可致心跳骤停，必须绝对禁忌。采用 较高浓度或较快速度补钾时，必须同时行心电监护。 4肾小管酸中毒时选用碳酸氢钾、枸橼酸钾或葡萄酸钾 ，磷酸钾适用于糖尿病酸中毒恢复时补钾。小儿低血钾症护理措施：（1）控制病因：尽早治疗原发病。（2）补钾：能口服的尽早口服10%氯化钾溶液 ，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点。尿少不补钾，尿量每小时不得少于30ml，尿量 是第一重要的。 浓度不过高，不得高于0.3%.滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。总量不过多，每日补钾量不得高于68g.护理计划1.密切观察生命体征及神经系统的症状和体征及 尿量，保持呼吸道通畅 2腰椎穿刺术后去枕平卧46h，保持敷料干洁3.注意患者安全，躁动不按或癫痫发作时防止 坠床/跌倒等意外发生饮食：保证足够热量摄入、给予高热量、清淡、 易消化的流质饮食或半流质饮食。多食含钾丰富 的食物，腹泻时适当饮用果汁或淡盐水。环境：适当通风，保持空气清新。温度适宜
