肾上腺皮质增生

肾上腺疾病肾上腺疾病- -先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症病例一病例一患者患者, ,男男,12,12岁岁 血压升高血压升高1010个月个月, ,左肾上腺切除术后左肾上腺切除术后8 8个月个月 患儿于患儿于1010个月前体检时发现血压升高个月前体检时发现血压升高, ,达达150/100 mmHg150/100 mmHg左右左右, ,无心慌心悸无心慌心悸 、头痛、头晕及多汗乏力、头痛、头晕及多汗乏力,8,8个月前在当地医院血、尿皮质醇在正常范围个月前在当地医院血、尿皮质醇在正常范围, , 促皮质激素稍高促皮质激素稍高, ,尿游离肾上腺素两次复查均高于正常尿游离肾上腺素两次复查均高于正常, ,间碘苄胍间碘苄胍(MIBG)(MIBG) 显示显示“ “左侧肾上腺占位左侧肾上腺占位” ”, ,诊断为诊断为“ “双肾上腺皮质增生双肾上腺皮质增生, ,嗜铬细胞瘤可能嗜铬细胞瘤可能” ”, ,并行并行 左肾上腺切除术左肾上腺切除术, ,术后病理示肾上腺皮质结节状增生。但血压控制仍不理术后病理示肾上腺皮质结节状增生。但血压控制仍不理 想想, ,给予给予“ “氨氯地平氨氯地平( (络活喜络活喜)5 mg qd)5 mg qd” ”治疗后治疗后, ,患儿血压仍波动于患儿血压仍波动于130140 130140 mmHg /80100 mmHgmmHg /80100 mmHg左右左右既往既往患儿幼年时生长速度快于同龄人患儿幼年时生长速度快于同龄人,6,6岁半左右开始有勃起、遗精等现岁半左右开始有勃起、遗精等现 象象入院查体入院查体BP 140/100 mmHg,BP 140/100 mmHg,身高身高165 cm,165 cm,体重体重69 kg,69 kg,体重指数体重指数 (BMI)25.3(BMI)25.3。无多血质面容。无多血质面容, ,无满月脸及水牛背无满月脸及水牛背, ,无向心性肥无向心性肥 胖胖, ,双侧乳腺无发育。腹部平软双侧乳腺无发育。腹部平软, ,腹壁无紫纹腹壁无紫纹, ,左侧腹部可见左侧腹部可见 陈旧性手术瘢痕陈旧性手术瘢痕, ,腋毛阴毛浓密腋毛阴毛浓密, ,阴茎约阴茎约4 cm,4 cm,睾丸约睾丸约2 ml2 ml左左 右右实验室检查实验室检查血游离皮质醇血游离皮质醇 8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(1020ug/dL1020ug/dL) )血血ACTH 692-866 ng/LACTH 692-866 ng/L (1278 ng/L) (1278 ng/L)肾素活性肾素活性( (基础基础PRA)0.14ug/L·hPRA)0.14ug/L·h ( (0.10.5ug/L·h0.10.5ug/L·h),),激发激发0.30ug/L·h0.30ug/L·h 醛固酮醛固酮( (基础基础)41.8ng/L,()41.8ng/L,(站立站立) 42.4 ng/L () 42.4 ng/L (29.4161.5 ng/L29.4161.5 ng/L) ), , 雌二醇雌二醇33.0ng/L (33.0ng/L (1248 ng/L1248 ng/L),),孕酮孕酮1.0ug/L,1.0ug/L,睾酮睾酮4.2ug/L4.2ug/L( (0.10.96 0.10.96 ug/Lug/L) ) 促黄体生成素促黄体生成素0.07IU/L ,0.07IU/L ,促卵泡生成素促卵泡生成素0.05 IU/L0.05 IU/L1717羟孕酮羟孕酮 14.59ug/L (14.59ug/L (0.63.3 ug/L0.63.3 ug/L) )硫酸脱氢异雄酮硫酸脱氢异雄酮120.9 ug/dl (120.9 ug/dl (7348 ug/dl7348 ug/dl),),雄烯二酮雄烯二酮19.3919.39 ng/mlng/ml( (0.143.1 ng/ml0.143.1 ng/ml) )血钾血钾3.0 mmol/L 243.0 mmol/L 24小时尿小时尿:K+ 28.44 mmol/L:K+ 28.44 mmol/L影像学检查影像学检查肾上腺肾上腺CTCT示示“ “双侧肾上腺较前显著增生双侧肾上腺较前显著增生, ,右侧为著右侧为著” ”; ;垂体垂体MRIMRI 示示“ “垂体未见明显异常垂体未见明显异常” ”。骨龄片显示骨骺基本愈合。骨龄片显示骨骺基本愈合, ,约约1818岁左岁左 右。右。诊断？诊断？病史特点病史特点少年起病少年起病, ,以血压升高为主要表现以血压升高为主要表现 继发性高血压继发性高血压? ?低血钾低血钾 肾素活性受抑肾素活性受抑 醛固酮水平不高醛固酮水平不高ACTHACTH显著升高显著升高, ,原发或继发原发或继发? ?皮质醇正常皮质醇正常, ,提示存在提示存在 肾上腺原发皮质醇合成障碍肾上腺原发皮质醇合成障碍 继发性继发性ACTHACTH升高升高1717羟孕酮水平升高羟孕酮水平升高患者有性早熟症状及体征患者有性早熟症状及体征, ,实验室检查发现肾上腺源实验室检查发现肾上腺源 性雄激素合成增加性雄激素合成增加 双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生 胆固醇孕烯醇酮17-羟化酶孕酮21-羟化酶11-羟化酶3-脱氢酶皮质素20,22裂解酶11-脱氧皮质酮11-脱氧皮质醇17-羟孕烯醇酮脱氢表雄酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二醇皮质醇18-羟化酶18-氧化酶皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮ACTH肾素1111羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症 先天性肾上腺皮质增生症的少见类型先天性肾上腺皮质增生症的少见类型, ,约占约占5%8% 5%8% 束状带糖皮质激素合成显著减少束状带糖皮质激素合成显著减少,ACTH,ACTH反应性分泌反应性分泌 增加增加, ,双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生酶的底物及其前体物质积聚酶的底物及其前体物质积聚, ,盐皮质激素产生通路中盐皮质激素产生通路中 去氧皮质酮大量增加去氧皮质酮大量增加, ,该物质具有强大的理糖作用和该物质具有强大的理糖作用和 理盐作用理盐作用, ,理糖作用足以代偿皮质醇的不足理糖作用足以代偿皮质醇的不足, ,患者极患者极 少出现肾上腺皮质功能危象的表现少出现肾上腺皮质功能危象的表现, ,但可有消瘦和色但可有消瘦和色 素沉着素沉着; ;理盐作用则导致水钠潴留理盐作用则导致水钠潴留, ,血容量增加血容量增加, ,出现出现 高血压、低血钾等表现高血压、低血钾等表现 过量的前体物质积聚过量的前体物质积聚, ,使肾上腺源性的性激素合成增使肾上腺源性的性激素合成增 加加, ,雄激素产生过多雄激素产生过多, ,临床上表现为男性性早熟和女临床上表现为男性性早熟和女 性男性化性男性化对患儿及其父母的外周血对患儿及其父母的外周血DNADNA进行进行CYP11B1CYP11B1 基因突变检测基因突变检测, ,发现发现R453QR453Q及及R454CR454C的复合杂的复合杂 合突变合突变 胆固醇孕烯醇酮17-羟化酶孕酮21-羟化酶11-羟化酶3-脱氢酶皮质素20,22裂解酶11-脱氧皮质酮11-脱氧皮质醇17-羟孕烯醇酮脱氢表雄酮雄烯二酮睾酮雌酮雌二醇皮质醇18-羟化酶18-氧化酶皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮ACTH肾素鉴别诊断鉴别诊断CushingCushing综合征综合征 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 LiddleLiddle综合征综合征 病例二病例二患者患者, ,女女,20,20岁岁 偶然发现血压升高偶然发现血压升高2 2年年 患者于患者于2 2年前体检时发现血压偏高年前体检时发现血压偏高,130/85 mmHg,130/85 mmHg左右左右, ,无心慌无心慌 心悸、头痛头晕、多汗乏力等不适心悸、头痛头晕、多汗乏力等不适, ,未给予任何治疗。此后未给予任何治疗。此后 患者不定期测量血压患者不定期测量血压, ,血压波动于血压波动于120135/8090 mmHg120135/8090 mmHg。半。半 年前因学习紧张年前因学习紧张“再次发现血压升高再次发现血压升高”就诊于当地医院就诊于当地医院, ,查查 腹部腹部CTCT示示“左侧肾上腺占位左侧肾上腺占位”, ,为进一步诊治来本中心就诊为进一步诊治来本中心就诊 。患者自幼身高、智力与同龄人无异。患者自幼身高、智力与同龄人无异;14;14岁月经初潮岁月经初潮, ,周期规周期规 律律, ,经量中等经量中等既往其父既往其父(I:1)(I:1)有高血压病史有高血压病史, ,血压波动于血压波动于140150 /80 90 140150 /80 90 mmHgmmHg之间之间, ,因无明显不适因无明显不适, ,未用药治疗未用药治疗; ;其母其母(I:2),(I:2),兄兄(II:1)(II:1) 及妹及妹(II:2)(II:2)否认同种疾病史否认同种疾病史; ;否认其他遗传疾病家族史否认其他遗传疾病家族史入院查体入院查体血压波动于血压波动于120135 /8090 mmHg,120135 /8090 mmHg,身高身高1.62 1.62 m,m,体重体重50 kg,50 kg,无多血质面容无多血质面容, ,无痤疮、多毛及无痤疮、多毛及 紫纹。无满月脸、水牛背及向心性肥胖。无紫纹。无满月脸、水牛背及向心性肥胖。无 肢端肥大改变。腋毛、阴毛缺如肢端肥大改变。腋毛、阴毛缺如, ,乳腺及外阴乳腺及外阴 发育同成熟女性发育同成熟女性(Tanner 5(Tanner 5期期) )实验室检查实验室检查血游离皮质醇血游离皮质醇(F) (F) 8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(1020ug/dL1020ug/dL) ) 血促皮质激素血促皮质激素(ACTH) 388(ACTH) 388 ng/Lng/L( (1278 ng/L1278 ng/L) ) 肾素活性肾素活性( (基础基础PRA)0.01ug/L·hPRA)0.01ug/L·h(0.10.5ug/L·h),(0.10.5ug/L·h),激发激发PRA PRA 0.05ug/L·h 0.05ug/L·h 醛固酮醛固酮( (基础基础)85.6ng/L()85.6ng/L(29.4161.5 ng/L29.4161.5 ng/L) ), ,醛固酮醛固酮( (站立站立) 52.5 ng/L ) 52.5 ng/L 雌二醇雌二醇(E2) 32.9 ng/L(E2) 32.9 ng/L(1248 ng/L1248 ng/L),),孕酮孕酮(P)3.39ug/L(P)3.39ug/L(0.273.9 0.273.9 ug/Lug/L),),睾酮睾酮(T)0.17ug/L(T)0.17ug/L(0.10.96 ug/L0.10.96 ug/L) ) 促黄体生成素促黄体生成素(LH)6.86 IU/L (LH)6.86 IU/L (1.212.5 IU/L1.212.5 IU/L),),促卵泡生成素促卵泡生成素(FSH)6.4 (FSH)6.4 IU/L(IU/L(3.210 IU/L3.210 IU/L) ) 1717羟孕酮羟孕酮 (17OHP)1.9 ug/L (17OHP)1.9 ug/L (0.63.3 ug/L0.63.3 ug/L) ) 血钾血钾3.613.61 影像学检查影像学检查胸部胸部X X线正侧位片及颅脑线正侧位片及颅脑CTCT未见明显异