围手术期间循环紊乱的防治策略

围手术期间循环紊乱围手术期间循环紊乱 的防治策略的防治策略马马 虹虹中国医科大学附属第一医院麻醉科中国医科大学附属第一医院麻醉科围术期高血压围术期高血压n n麻醉因素：麻醉因素：（1 1）麻醉过浅：血压升高伴心率增快；（）麻醉过浅：血压升高伴心率增快；（2 2 ）二氧化碳蓄积及缺氧；（）二氧化碳蓄积及缺氧；（3 3）外科手术及原发病：手）外科手术及原发病：手 术刺激术刺激V V，X X，IVIV对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血 压升高，心率减慢，颅内占位病变引起颅内压升高可引压升高，心率减慢，颅内占位病变引起颅内压升高可引 起反射性血压升高，心率减慢。起反射性血压升高，心率减慢。n n机械因素：机械因素：术中钳夹主动脉术中钳夹主动脉n n内分泌因素：内分泌因素：嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤， 甲亢。甲亢。n n动脉硬化性高血压：动脉硬化性高血压：病人原有高血压，术前血压未得到病人原有高血压，术前血压未得到 控制或术前停止抗高血压药物的治疗。控制或术前停止抗高血压药物的治疗。原 因高血压的防治n n加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧，镇加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧，镇 痛完全。痛完全。n n改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及二氧改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及二氧 化碳蓄积。化碳蓄积。n n注意输血补液，液体过多可引起高血压而导注意输血补液，液体过多可引起高血压而导 致心功能不全，肺水肿，但血容量相对不足致心功能不全，肺水肿，但血容量相对不足 ，而心功能良好时，加深麻醉可引起代偿性，而心功能良好时，加深麻醉可引起代偿性 心率增快，导致血压升高，应当与麻醉过浅心率增快，导致血压升高，应当与麻醉过浅 相鉴别。相鉴别。 防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进 行处理。一般去除产生高血压的原因后血压一般可控制。行处理。一般去除产生高血压的原因后血压一般可控制。扩血管药物的应用n n麻醉性镇痛药：芬太尼等麻醉性镇痛药：芬太尼等n n利多卡因：气管内或利多卡因：气管内或1-2mg/kg iv1-2mg/kg ivn n钙通道阻滞药：佩尔地平，异搏定钙通道阻滞药：佩尔地平，异搏定n n - -受体阻滞药：艾司洛尔，培他乐克受体阻滞药：艾司洛尔，培他乐克n n乌拉地尔：乌拉地尔：0.6 mg/kg0.6 mg/kgn n硝酸甘油：静脉注射或滴鼻硝酸甘油：静脉注射或滴鼻n n酚妥拉明，硝普钠可用于嗜铬细胞瘤或严重高血酚妥拉明，硝普钠可用于嗜铬细胞瘤或严重高血 压病人压病人预防气管插管及拔管心血管反应预防气管插管及拔管心血管反应围术期低血压n n静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症，椎管静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症，椎管 内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。n n1 1压迫心脏和腔静脉压迫心脏和腔静脉n n2 2嗜铬细胞瘤切除后嗜铬细胞瘤切除后n n3 3巨脾切除时先阻断静脉巨脾切除时先阻断静脉n n4 4骨胶反应骨胶反应n n5 5脂肪栓塞，空气栓塞脂肪栓塞，空气栓塞n n6 6术中大量失血：交叉现象术中大量失血：交叉现象（一）麻醉药或麻醉因素（一）麻醉药或麻醉因素（二）手术操作因素（二）手术操作因素（三）神经反射性低血压（三）神经反射性低血压n n腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢和腹肌腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢和腹肌 硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深n n压力感受器反射：压力感受器反射：主动脉窦压力感受器反射主动脉窦压力感受器反射：当血压过低时，压力感受器通：当血压过低时，压力感受器通 过神经反射使心率增速，血管收缩，血压升高过神经反射使心率增速，血管收缩，血压升高颈动脉窦压力感受器反射颈动脉窦压力感受器反射：当手术操作压迫或牵拉颈动脉：当手术操作压迫或牵拉颈动脉 窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不齐，呼吸变浅或窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不齐，呼吸变浅或 暂停，有时发生抽搐，重者可立即死亡暂停，有时发生抽搐，重者可立即死亡- -颈动脉窦综合症颈动脉窦综合症 。术前洋地黄化的病人。术前洋地黄化的病人, , 颈动脉窦的应激性显著增高颈动脉窦的应激性显著增高, ,可增可增 加反射性心率失常的发生加反射性心率失常的发生. .处理：局部阻滞或加深麻醉。处理：局部阻滞或加深麻醉。n n迷走迷走- -心脏反射：眼心脏反射：眼- -心反射；迷走神经自身反射心反射；迷走神经自身反射 ；心包反射；直接刺激迷走神经反射的反应。；心包反射；直接刺激迷走神经反射的反应。n n盆腔发射盆腔发射神经反射性低血压的防治神经反射性低血压的防治一旦出现一旦出现, ,暂停手术暂停手术; ;避免缺氧及二氧化碳蓄积避免缺氧及二氧化碳蓄积, ,局局 部反射区或神经丛阻滞部反射区或神经丛阻滞(0.5-1%(0.5-1%普鲁卡因或利多卡普鲁卡因或利多卡 因因) )，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗 作用作用. .( (四四) )肾上腺皮质机能衰竭肾上腺皮质机能衰竭n n下列情况应注意肾上腺皮质功能：下列情况应注意肾上腺皮质功能：曾反复出现心力衰竭或曾反复出现心力衰竭或 严重休克严重休克, ,已行垂体或肾上腺已行垂体或肾上腺( (双侧双侧) )切除的病人切除的病人, ,较长时间较长时间 用促肾上腺素或肾上腺皮质激素用促肾上腺素或肾上腺皮质激素, ,席汗氏综合症。席汗氏综合症。n n麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的威麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的威 胁胁, ,或病人平时尚无皮质机能不全的表现或病人平时尚无皮质机能不全的表现, ,当麻醉及手术时当麻醉及手术时 易发生急性衰竭易发生急性衰竭, ,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发 生急性循环衰竭生急性循环衰竭, ,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应且对去甲肾上腺素等升压药不起反应. .n n防治防治: :术前正确评估肾上腺皮质功能术前正确评估肾上腺皮质功能, ,如有低下可给予皮质如有低下可给予皮质 激素治疗激素治疗. .术中一旦出现不明原因的低血压且对升压药物术中一旦出现不明原因的低血压且对升压药物 反应不好反应不好, ,应考虑皮质功能不全应考虑皮质功能不全, ,静脉给予皮质激素静脉给予皮质激素. .如氢化如氢化 可的松可的松, ,甲强龙甲强龙, ,地塞米松等地塞米松等. .围术期心律失常n n围术期心脏和非心脏手术心律失常的发生率为围术期心脏和非心脏手术心律失常的发生率为1515 -80%, -80%, 心胸心胸, ,大血管和颅脑手术可更高大血管和颅脑手术可更高, ,但造成不但造成不 良后果者仅良后果者仅20%,20%,威胁生命者威胁生命者1%1%左右。国外多家左右。国外多家 医院资料医院资料1720117201例全身麻醉例全身麻醉, , 心律失常发生率为心律失常发生率为 70.2%,70.2%,其中其中90.7%90.7%的病人为的病人为ASAASA- -级。另有级。另有 报告采用动态心电图监测分析报告采用动态心电图监测分析100100例手术中病人例手术中病人 室上性和室性心律失常占室上性和室性心律失常占84 84 .7%,.7%,以气管插管和以气管插管和 拔管时最常见。拔管时最常见。（一）发生率（一）发生率（二）原因和诱因（二）原因和诱因1 1术前存在疾病或并存症术前存在疾病或并存症 心血管疾病：心血管疾病： 缺血性及瓣膜性心脏病缺血性及瓣膜性心脏病, ,心肌病心肌病, ,充血性心充血性心 衰衰, ,高血压病及心律失常；高血压病及心律失常；肺部疾病：肺部疾病： COPD, COPD, 肺心病肺心病, ,哮喘哮喘, ,呼吸道梗阻呼吸道梗阻, ,呼衰所呼衰所 致缺氧或高碳酸血症；致缺氧或高碳酸血症；内分泌疾病：嗜内分泌疾病：嗜 铬细胞瘤，甲亢；铬细胞瘤，甲亢；神经系统疾病神经系统疾病: :颅内颅内 高压高压, ,脑血管意外脑血管意外, ,脊髓损伤；脊髓损伤；严重烧伤严重烧伤 等组织损伤；等组织损伤；术前药物治疗术前药物治疗: :洋地黄洋地黄, ,拟拟 交感神经药交感神经药, ,利尿药等。利尿药等。2 2全麻药与心肌应急性全麻药与心肌应急性n n（1 1）吸入麻醉药：）吸入麻醉药： a. a. 氟烷，氟烷对氟烷，氟烷对 肾上腺素能受体有直肾上腺素能受体有直接兴奋作用接兴奋作用, ,使心肌对儿茶酚胺的敏感性增高使心肌对儿茶酚胺的敏感性增高, ,从而增加异位从而增加异位节律兴奋性节律兴奋性, ,降低心肌室颤阈值而致心律失常，氟烷麻醉时降低心肌室颤阈值而致心律失常，氟烷麻醉时禁用肾上腺素；禁用肾上腺素；b. b. 安氟醚和异氟醚，安氟醚诱发心律失常安氟醚和异氟醚，安氟醚诱发心律失常时其肾上腺素的浓度较氟烷高时其肾上腺素的浓度较氟烷高5 5倍倍, , 异氟醚的作用比安氟醚异氟醚的作用比安氟醚略小；略小；c. c. 七氟醚和地氟醚七氟醚和地氟醚: :七氟醚和地氟醚较安全七氟醚和地氟醚较安全, ,不易诱不易诱发心律失常。吸入等效浓度的七氟醚发心律失常。吸入等效浓度的七氟醚, ,术中心律失常发生率术中心律失常发生率为为5%,5%,显著低于氟烷的显著低于氟烷的61%61%。七氟醚产生室性心律失常的。七氟醚产生室性心律失常的肾上腺素剂量肾上腺素剂量19ug/kg,19ug/kg,和异氟醚相同和异氟醚相同, ,是氟烷的是氟烷的1111倍。倍。 地地氟醚麻醉时血流动力学稳定氟醚麻醉时血流动力学稳定, ,一般无心律失常发生。如麻醉一般无心律失常发生。如麻醉加深过快可有血压升高加深过快可有血压升高, ,心率增快。心率增快。n n（2 2）静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血压下降）静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血压下降 而引起发射性心动过速；氯胺酮刺激交感而引起发射性心动过速；氯胺酮刺激交感 神经使心率增快；羟丁酸钠可使副交感神神经使心率增快；羟丁酸钠可使副交感神 经活动亢进，导致心率减慢；依托咪酯对经活动亢进，导致心率减慢；依托咪酯对 心律影响较小，异丙酚可减慢心率。心律影响较小，异丙酚可减慢心率。3 3局麻药的心脏毒性局麻药的心脏毒性n n局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制 ，其程度与血中局麻药浓度成正比，有抗，其程度与血中局麻药浓度成正比，有抗 异位及快速型心律失常作用。布比卡因心异位及快速型心律失常作用。布比卡因心 脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，一脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，一 旦引起毒性反应，表现旦引起毒性反应，表现P-RP-R和和Q-TQ-T间期延长间期延长 ，QRSQRS波增宽，波增宽，AVAV传导阻滞，结性心律，传导阻滞，结性心律， 严重的室性心律失常，甚至心跳骤停，且严重的室性心律失常，甚至心跳骤停，且 难以复苏。难以复苏。4 4肌松药肌松药n n琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱受体，自主神经节琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱受体，自主神经节 上的烟碱受体，以及窦房结，房室节和房室交界上的烟碱受体，以及窦房结，房室节和房室交界 处的毒蕈碱受体，重复注射可引起心动过缓，在处的毒蕈碱受体，重复注射可引起心动过缓，在 高钾情况下易发生心律失常。长期用洋地黄治疗高钾情况下易发生心律失常。长期用洋地黄治疗 ，缺氧及二氧化碳蓄积易发生心律失常。大面积，缺氧及二氧化碳蓄积易发生心律失常。大面积 烧伤及损伤，神经肌肉疾病，颅脑闭合伤，肾功烧伤及损伤，神经肌肉疾病，颅脑闭合伤，肾功 不全时，应用琥珀胆碱，细胞内钾释放过多，可不全时，应用琥珀胆碱，细胞内钾释放过多，可 发生威胁生命的心律失常。潘库溴铵可抑制窦房发生威胁生命的心律失常。