紧张型头痛的诊疗

紧张型头痛的诊疗方法头痛疾患的国际分类（第二版）第一部分：原发性头痛1偏头痛2紧张型头痛3丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4其他原发性头痛第二部分：继发性头痛第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛原发性头痛及继发性头痛的流 行病学统计结果各种原因的原发性头痛的流行病 学统计结果头痛的诊断 主要依据临床表现,主要是头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查 病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人 明显 前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断头痛的关键病史的关键问题 时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD-2将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛 ；（2）继发性头痛；(3)颅神经痛、中枢和原发 性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继 发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛 的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发 性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头 痛。 头痛疾患的国际分类（第二版）头痛的诊断出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现排除继发头痛考虑原发性 表现不典型?再排除继发头痛无无原发性头痛令人担忧的头痛红旗 “SNOOP”老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年 50（巨细胞动脉炎） 全身症状 (发烧，体重减轻 ) 或 次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症） 神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意 识） 发病：突然，意外的，或瞬间 以前的头痛病史：第一次头痛的或不同（在发作频 率，严重程度或临床特征的变化）正常CT不能排除的异常静脉窦血栓形成 CNS 脉管炎颞动脉炎 动脉夹层 血管的肿瘤脑炎鼻窦炎 (蝶窦 )脑膜炎 感染的 特发性颅内高压 等密度硬膜下血肿 低压头痛综合征（脑脊液 漏） 其他后颅窝病变（肿瘤，Chiari畸形） 垂体肿瘤/卒中 浸润中枢神经系统神经胶质瘤 脑膜癌 腰椎穿刺 与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发 作初发不同寻常的严重头痛 头颅CT阴性的霹雳头痛亚急性渐进头痛 疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水 肿）一个最常见，但最常忽略的疾病发作性紧张型头痛年患病率38.3% 慢性紧张型头痛年患病率2.2%Schwartz BS et al. JAMA 1998;279:381-3我国紧张型头痛的患病率 10.77%曾用名§肌肉收缩性头痛(muscle-contraction headache) §紧张性头痛(tension headache) §psychomyogenic headache, §stress headache, §ordinary headache, §essential headache, §idiopathic headache §psychogenic headache.紧张型头痛 (TTH)1. 偶发性紧张型头痛(1)与颅周肌肉紧张有关的偶发性紧张型头痛(2) 与颅周肌肉紧张无关的偶发性紧张型头痛 2. 频发性紧张型头痛(1) 与颅周肌肉紧张有关的频发性紧张型头痛(2) 与颅周肌肉紧张无关的频发性紧张型头痛紧张型头痛的分型紧张型头痛偶发性频发性慢性颅周肌肉 紧张有关颅周肌肉 紧张无关有关无关有关无关1天月<15天月 1天月15天月紧张型头痛A. 头痛至少有以下特点中的2个: 1. 双侧头痛 2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 B. 符合以下两条: 1.无恶心和呕吐(可以有厌食) 2.畏光或畏声中不超过一个 C. 不能归因于其它疾病发病机制 周围痛觉致敏 中枢痛觉致敏周围痛觉致敏肌筋膜触发点（牵涉痛）A和C纤维 A纤维痛觉调制物质释放中枢痛觉致敏脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏丘脑和感觉皮层（PAG抑制）增强痛觉传递Cephalagia 2007; 27:383-393Neurophysiology of the tension-type headache mechanisms临床神经生理学研究 肌电活动（EKG） 颞肌的外感受性抑制（Exteroceptive suppression of temporalis muscle） 瞬目反射（BR） 三叉神经-颈反射（Trigemino-cervical reflex） 疼痛性屈曲反射（Nociceptive flexion Reflex） 颌骨牵张反射（Jaw-stretch reflex） 脑电图（EEG） 视觉诱发电位（VEP） 激光诱发电位（Laser-evoked potentials） 肌肉诱发电位（Muscle-evoked potentials） 事件电位（event-related potentials）TTH周围机制 双盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜 触发点 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、 无力和活动受限 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变headache2006;46:454-60肌筋膜触发点的牵涉痛区上斜方肌枕骨下肌胸锁乳突肌半棘肌颞肌头夹肌颈夹肌肌筋膜触发点诱发牵涉痛区紧张型头痛患者描述的痛区颈源性头痛 是指由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性 病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现 的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。 1983年，Sjaastad首次提出“颈源性头痛 (Cervicogenic headache)”的概念。 1988年，国际头痛协会在对头痛进行分类时明 确列出“颈部疾病相关性头痛”类别。ICHD-II诊断标准治疗 非药物治疗 药物治疗非药物治疗 理疗 针灸 生物反馈 按摩药物治疗 简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药简单镇痛剂机制： 磷脂抑制 花生四烯酸 还氧化酶前列腺素代表药物： 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h简单复合镇痛剂 加合百服宁 路盖克 Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg) Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg) 用法： 2片 q6h非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名 Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylateDolobid DifunisalMagan magnesium salicylate（水杨酸镁）disalcid Salsalate（双水杨酸） Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛）Clinoril Sulindac（舒林酸）Tolectin Tolmetin（托美丁） Propionic acids Nalfon Fenoprofen（非诺洛芬）Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬）Motrin Ibuprofen（布洛芬）Rufen Ibuprofen（布洛芬）Orudis Ketoprofen（酮洛芬）Naprosyn Naproxen（萘普生）Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸钠）非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型 商品名 化学名Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯灭酸盐）Ponstel Mefenamic acid （甲灭酸）Oxicams Feldene Piroxicam（吡罗昔康）Quinazolinone Biarsan Proquazone（普罗喹宗）Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine ETTH的经典治疗药物为NSAIDs 对乙酰氨基酚对中等程度ETTH有效 尽量避免使用含有咖啡因或布他比 妥的复方止痛药，因为极有可能导 致止痛药过量性头痛（MOH)¨三环类抗焦虑药物：多虑平、阿米替林 ¨5-HT受体再摄取抑制 剂：盐酸氟西酊（百忧解 ）喜普妙 ¨复合抗焦虑药物黛力新频发ETTH和CTTH 患者可以服用三环类 抗抑郁药，例如阿米 替林、去甲替林来有 效预防头痛的发生。 如果TTH导致严重的 抑郁和焦虑状态，加 用SSRI类药物是有效 的。抗焦虑/抑郁药物肌肉松弛剂盐酸乙哌立松（妙纳） 脊舒 氯唑沙宗(Chlorzoxazone) 间恶酮( Metacalone)盐酸乙哌立松治疗严重性TTH的效果60605050404030300 01 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 (n) (44) (45) (41) (39) (27) (27) (23) (20)(n) (44) (45) (41) (39) (27) (27) (23) (20)( (周周) )mean±SDmean±SD头痛记录头痛