麻醉容量监测与液体治疗
容量监测进展第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明内内 容容液体治疗与容量监测1无创容量监测方法2有创容量监测方法3容量相关的实验室检查4容量监测与液体治疗液体治疗与容量监测人体水分的分布比例Ø 细胞外液由组织间液(IFV)和血浆(PV)组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本液体治疗与容量监测项目占体重量（%）体液容量（L）总体液量（TBW）6042细胞内液（ICF）4028细胞外液（ECF）2014组织间液（IFV）1510.5血浆溶液（PV）53.570kg液体治疗与容量监测 在不同病理生理条件及疾病不同时间段时，机体对液体治疗的需要量不同，维持相对平衡状态 目标指导下液体治疗 目前常用CVP或PAWP、MAP、ScvO2等作为指导目标基于PAP的液体治疗液体治疗与容量监测Pinsky 33:1119 1122脓毒症时目标指导液体治疗方案ØRivers等提出“早期达标方法”（EGDT） 即脓毒性休克发病6h内达到：üCVP 812mmHg(机械通气时可为1215mmHg)üMAP65mmHgü尿量0.5ml/（kg·h）üScvO270%或SvO265%液体治疗与容量监测Rivers E, et al .N Eng J Med 2001, 346:1366-1377v这些目标是否能反映机体对液体的需求？v生命体征作为液体治疗指征直观，但缺乏特异性v容量监测的其它指标？液体治疗与容量监测无创容量监测方法容量监测无创监测心率（HR）Ø低血容量早期可反应性HR增加Ø无敏感性与特异性，麻醉手术中引起HR增加的因素众多；部分患者可无反应无创血压（NIBP）Ø一般术中维持SBP90mmHg 或MAP60mmHgØ无特异性，麻醉、手术、仪器等多种因素可影响血压尿量Ø反映肾灌注和微循环灌注状况，一般术中维持在 1.0ml/(kg·h) 以上Ø麻醉手术期间ADH分泌增加，可影响尿量，故缺乏敏感性和特异性尿比重Ø循环容量减少时，尿比重可升高Ø缺乏特异性，渗透性利尿药或造影剂等可使尿比 重升高容量监测无创监测颈静脉充盈度Ø大量失血或循环容量缺失时可出现Ø缺乏敏感性与特异性，疾病或手术操作可影响四肢皮肤色泽与温度Ø无特异性，可受环境影响容量监测无创监测脉搏血氧饱和度（SpO2）Ø在组织血流灌注良好的情况下，SpO2波形随呼吸变化则提示患者血容量不足气道压脉氧波容量监测无创监测经食管超声心动图（TEE）Ø可有效评估心脏充盈程度ØTEE指导下液体治疗，使每搏量达最大；可明显减少液体治疗的并发症并改善临床预后，这在老年和脏器功能障碍患者尤显益处Ø不适用于所有场合的所有患者，尤其长时间Anesthesiology 2008, 109:723-740容量监测无创监测有创容量监测方法中心静脉压（CVP）Ø判断血管内容量的常用监测指标容量监测有创监测中心静脉压（CVP）Ø 压力传感器需放右心水平，并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录，应重视CVP的动态变化Ø 影响因素诸多，如心功能、正压通气、腹腔内压、手术操作等Ø 研究提示CVP及CVP/CVP并不能预测输液试验时的血流动力学变化Chest 2008, 134:172178容量监测有创监测肺动脉楔压（PAWP）Ø反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP升高是左心室功能失调的表现之一心室舒张末期容量(EDV)Ø目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量(SV)射血分数(EF) 容量监测有创监测容量监测有创监测CVP与PAWP的相互关系容量监测有创监测Osman et al Crit Care Med 2007, 35:6468CVP并不能反映容量的变化容量监测有创监测Osman et al Crit Care Med 2007, 35:6468PAWP也不能反映容量的变化容量监测有创监测Osman et al Crit Care Med 2007, 35:6468有创动脉血压（IABP）Ø连续动脉血压波形与呼吸运动的相关变化可有效指导输液。若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 >13 ，或收缩压下降5 mm Hg，则高度提示血容量不足容量监测有创监测每搏量变异度(Stroke Volume Variation, SVV)Ø在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动ü SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高COü SV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO容量监测有创监测SVmax - SVminSVV=SVmean 正常值13容量监测有创监测SVVSVV的产生机制的产生机制肺静脉毛细血 管被挤压，使 得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压机械通气吸气相机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导 致此时致此时 SV SV 立刻上升立刻上升肺静脉系统血量肺静脉系统血量 供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量 输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管 被挤压，使得被挤压，使得肺肺 血管阻力血管阻力 PVRPVR立立 刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压容量监测有创监测左心前负荷每搏量 SVSVP = 每次机械通气引起前负负荷的变变化PP呼吸导导致每搏量的变变化可判断 当前所处处曲线线的具体位点SVV13 SVV13 容量监测有创监测SVV灵敏度和特异性M.Biais.et al. British Journal of Anaesthesia 2008, 101: 7618 SVV10时预测容量的灵敏度和特异性都为94CVP和PAWP的预测容量的能力有限左心前负负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋容量监测有创监测心功能对SVV的影响左心前负负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP0PEEP10容量监测有创监测潮气量对SVV的影响左心前负负荷每搏量P大的 SVP = 每次机械通气引起前负荷的变化小的SV低潮气量 自主呼吸容量监测有创监测不能因为患者SVV高，就进行液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅是一个工具 容量监测有创监测SVV应用的条件 潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（CMV） 心律整齐 SVV应用禁忌证 动物试验监测 体重在18kg以下的患者 严重的心律失常 使用IBP的口才 使用左心辅助装置 人工心脏 主动脉瓣关闭不全 推荐大动脉采集波形数据,因某些因素可导致外 周动脉持续收缩或痉挛，容量监测有创监测临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否> 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是 13%输液(或降低Vt或 /和PEEP)Anesthesiology 2005目标导向治疗组方案对照组治疗方案Ø运用一种全新的液体管理方法ü缩短住院天数ü降低并发症Ø采用SVV的病人组其术中血流动力学更加稳定 Ø乳酸值更低 Ø术后并发症降低 Ø住院天数缩短 Ø死亡率、ICU滞留天数无差异容量相关的实验室检查动脉血气Ø在循环血容量和组织灌注不足时，需及时进行动脉血气检测血生化与乳酸、胃粘膜pH(pHi)Ø血乳酸和pHi测定是评估全身以及组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用容量监测实验室检查血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）Ø贫血时机体代偿机制包括： 心排出量增加 全身器官的血流再分布 增加某些组织血管床的摄氧率 调节Hb与氧的结合能力Ø发生术中出血量较多或液体转移量较大时，应检测血红蛋白含量容量监测实验室检查凝血功能Ø大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测止血功能。止血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、国际标准化比值(INR)、血栓弹性描记图(TEG)和Sonoclot凝血和血小板功能分析(SCT)等容量监测实验室检查特别感谢我科万小健医师帮助准备该幻灯
