7年制精神分裂症

精神分裂症 Schizophrenia精神分裂症n是一组组病因未明的精神病，多起病于青壮年 ，常缓缓慢起病n具有感知、思维维、情感、行为为等多方面的障 碍和精神活动动的不协调协调n智能尚好，有的患者在疾病过过程中可出现现 认认知功能损损害n病程多迁延，呈反复加重或恶恶化n多数患者对对疾病缺乏自知力流行病学 n发病年龄一般在1545岁n成年人口中的终生患病率为%左右（0.5% 1.6%）n年患病率为0.26%0.45n中国四省市的流调报道月患病率 0.8%(0.7% 1.1%，2009)n估算我国目前有700万800万精神分裂症患者n占精神残疾人数的70，是导致精神残疾的最 主要疾病 流行病学n起病以亚急性与慢性居多。病程多呈持 续进展，可导致社会适应能力的下降甚 至精神衰退。n50的病人曾试图自杀，10的病人最 终死于自杀。n早期给予充分合理的治疗，多数病人可 取得不同程度的疗效，故预后尚可乐观 。病因和发病机理 精神分裂症发病的有关因素：尽管病因未完全明确， 但个体的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病 发生、发展的作用已经被大家所共识。n遗传因素n社会环境因素 n躯体生物学因素 n神经生化病理假说 n脑结构研究 遗传因素n患者近亲中的患病率比一般居民高数倍 ，与患者血缘越亲近，精神分裂症的预 期发病率越高。一级亲属患本病的危险率大约是一般人群的10倍；二级亲属3倍；双亲均为精神分裂症，其子女患病的危险率可达40%。社会环境因素n经济水平低、社会阶层低、社会生活环境差、生活动荡、 职业无保障等心理社会应激的负荷；n素质应激模式：认为个体具有易患素质，当受某些环境因 素的作用时就有可能患病n心理、社会因素可以诱发分裂症，但尚未发现能决定是否 发病的心理社会因素n性格特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏 感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性、好幻想等子宫内感染与产伤n出生时的并发症如窒息、子痫等。n病毒感染等危险因素。 神经生化病理假说n多巴胺（DA）活动过度假说：皮质下DA功能亢进，皮层DA功能不足n中枢5HT功能障碍假说n谷氨酸系统功能不足神经病理学和大脑结构的异常n约3040精神分裂症病人有脑室扩大或 其他脑结构异常。n精神分裂症患者的额叶一纹状体功能缺陷假 说。 临床表现n前驱期症状n感知觉障碍n思维障碍 n情感障碍 n意志行为障碍 n其他前驱期症状n前驱期症状n心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等n认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化n感知觉改变（对自身或外界）n行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等n生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机n绝大部分患者从出现轻度异常到症状明朗化常可 持续数月甚至数年之久不太引人注目，回溯病史 时才能发现。感知觉障碍n幻觉：幻听最常见，幻视较常见，幻嗅、幻味、幻触不常见内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等n感知综合障碍：较常见思维障碍（核心症状）n思维内容障碍：最主要的表现是妄想n思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不 连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、 刻板言语、内向性思维和缄默症等n思维过程障碍：思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽 象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性 思维、音连意连、病理性象征性思维、病理性赘述等 情感障碍n情感淡漠、迟钝；n情感不协调（不恰当）；n情感倒错；n抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右n有的患者表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状 态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 意志行为障碍n意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的 身体n违拗、被动服从n木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋n激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低n自杀：约50%有自杀企图，约10%15%最 终死于自杀n怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑 、脱衣、脱裤意识、智能、自知力n意识清晰n一般没有记忆和明显的智能障碍n有认知功能减退 注意障碍、记忆障碍、抽象思维障碍、信息整合障碍n多数患者有不同程度的自知力损害慢性期症状n以阴性症状为主n可残留一些阳性症状n社会功能受损阳性症状 & 阴性症状n阳性症状：指精神功能的异常或亢进， 包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍 、反复的行为紊乱和失控。n阴性症状：指精神功能的减退或缺失， 包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、 误快感体验、注意障碍。分裂症5维症状群描述n阳性症状n阴性症状n认知症状n行为症状（攻击、敌意等）n情感症状（焦虑抑郁）精神分裂症的精神分裂症的5 5维症状维症状社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍工作工作 人际关系人际关系 自我照顾自我照顾阳性症状阳性症状 妄想妄想 幻觉幻觉 言语混乱言语混乱 紧张症紧张症认知缺陷认知缺陷 注意注意 记忆记忆 执行功能执行功能( (如如, , 抽象抽象) )共病共病 物质依赖物质依赖 强迫强迫 躯体疾病躯体疾病阴性症状阴性症状 情感平淡情感平淡 少语少语 意志缺乏意志缺乏 兴趣缺乏兴趣缺乏 社会退缩社会退缩心境症状心境症状 抑郁 焦虑 无望感 耻辱感 自杀意念攻击、敌对行为攻击、敌对行为 兴奋、攻击兴奋、攻击 敌对、不合作敌对、不合作 激越、激越、躁狂临床类型n1偏执型分裂症 n2青春型分型症 n3紧张型分裂症 n4单纯型分裂症 n5未定型分裂症n6. 分裂症后抑郁 n7. 残留型分裂症 n8. 其他类型偏执型分裂症（疑）n又称妄想型，最常见的亚型。 多在30岁以后。n起病缓慢n妄想内容以关系妄想及被害妄 想为多见，情感、意志和言语 障碍不突出，无显著的人格改 变和衰退，n常伴有幻觉，以幻听为常见n自发缓解者少，治疗效果较好青春型分型症（乱）n较常见。多在青春期发病n起病较急，病情发展较快n思维内容离奇，难以理解， 思维破裂n情感改变突出，喜怒无常， 表情做作，傻笑，不协调n行为幼稚、愚蠢、作鬼脸等n幻觉妄想片断零乱，精神症 状丰富易变n预后较差紧张型分裂症（僵）n一般起病急，多在青壮年期发病n多呈发作性n木僵/亚木僵状态，紧张性木僵可与 短暂的紧张性兴奋交替出现n言语缄默、紧张性木僵、违拗、蜡 样屈曲、被动服从等（木僵）和突 发而短暂性剧烈的兴奋发作，无目 的地砸东西（紧张性兴奋）n可自行缓解，治疗效果最好单纯型分裂症（懒）n较少见，青少年期起病n起病缓慢，持续进行n早期不易发现，日益加重 的孤僻、被动、生活懒散 、思维贫乏、主动意志减 退（懒散、丧失兴趣）、 情感淡漠及行为古怪。n一般无幻觉、妄想，有则 多为一过性或片段性n治疗效果差，预后最差未定型分裂症n临床上不符合上述四型，部分症状同时 存在或难以分型者（表现出一种以上亚 型的特点但没有一组明显占优势的诊断 特征）。也称未分化型或混合型。并不 少见。其他类型n分裂症后抑郁：当分裂症病情好转而未痊愈出现 抑郁症状；以持续至少2周的抑郁为主要症状， 虽遗有精神病性症状，但已非主要临床相。n残留型分裂症：病情好转，至少2年一直未完全 缓解，残留个别的阴性或阳性症状。n衰退型分裂症：病期多在3年以上，最近1年以阴 性症状为主，社会功能受损，精神残疾其他的临床分型(I型和II型)n型分裂症n急性起病n阳性症状为主n缓解期社会功能良好n抗精神病药物的良好 疗效n有多巴胺活动过度的 生化证据n 型分裂症n起病隐匿n阴性症状为主n预后不良n抗精神病药物的没有 良好疗效n无多巴胺的活动过度 的生化证据起病形式、病程 n起病可急、亚急或慢性，以慢性和亚急 性者居多。n病程经过有持续和间断发作两类，前者 病程慢性迁延，逐渐出现精神衰退；后 者病程在精神症状急剧出现一段时间后 ，间隔以缓解期。n少数发作一次缓解后终生不复发。 预后 n起病较急，有明显的诱因，起病年龄较晚，病 前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程 为间歇性发作，阳性症状占优势者以及偏执型 和紧张型预后较好。n慢性起病，无明显诱因，发病于儿童或青少年 ，病前性格内向，精神分裂症家族史阳性，病 程呈迁延进展，单纯型或青春型，阴性症状占 优势者等则预后较差。 诊断要点 n包括可靠的病史与精神检查，病人表现有特征性 的思维和知觉障碍，情感不协调、平谈以及意志 活动缺乏等症状n社会适应能力下降，包括社交、日常生活、工作 和学习 n意识清晰，智能完好，但自知力不全或丧失n病程有缓慢发展，迁延不愈的趋势，活动期精神 病性症状持续不短于1个月，包括前驱期症状不 短于3个月 n无特殊阳性体征 躁狂症n急起发病并表现为兴奋话多的精神分型症青春 型应与躁狂症鉴别。n分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行 为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主 动接触别人，动作单调而杂乱，有时怪异，与环 境刺激不协调，还有分裂症的其他症状如思维破 裂，幻觉妄想等。n躁狂患者为协调性精神运动兴奋，患者常主动接 触别人情感活跃、生动，有一定感染力。抑郁症 n精神分裂症的紧张性木僵应与抑郁性木 僵鉴别。n两者的情感障碍有本质的不同n紧张型患者情感淡漠、表情呆板、不语不动，或 伴有违拗和紧张性兴奋、接触困难n抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，与周围仍有 情感上的交流。强迫性神经症n精神分裂症病人的强迫症状内容较荒谬 离奇、多变，病人对强迫性体验的情感 反应不鲜明，自知力不完整，求治不主 动。 - 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10精神分裂症是反复发作的慢性迁延性疾病，它的自然病 程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗精神分裂症病程模式图诊断时间 (年)症 状 严 重 度精神病症状阴性症状认知损害治疗 n药物治疗 n躯体治疗n心理治疗常用的抗精神病药n传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)n吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等n硫杂蒽类：泰尔登n丁酰苯类：氟哌啶醇n苯甲酰胺类：舒必利n非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗 )n氯氮平n利培酮n奥氮平n奎硫平第一代抗精神病药物n主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂n临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱 、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效n对阴性症状作用微小，并可产生继发阴性症状n不能改善认知功能n对患者工作能力改善不明显n引发EPS和TD的比例较高n由于上述，影响患者用药的依从性第二代抗精神病药物n具有较高的5-羟色胺2A型(5-HT2A)受体的阻断 作用，即多巴胺(DA)受体与5-HT受体的联合拮 抗剂n对阳性症状疗效较好，n而且对阴性症状、认知症状和情感症状有效，nEPS明显减少药物治疗的原则n足量足疗程原则n单一用药原则n个体化用药原则药物治疗 n急性期治疗 n恢复期治疗 （巩固治疗 ）n康复期治疗 （维持治疗）治疗分期n急性期治疗n恢复期治疗（巩固治疗）n维持期治疗（维持治疗）1.急性期治疗n全面检查，作治疗前基线评定n进行强化性药物治疗，疗程4-6周n根据病情、家庭照料情况等因素选择治 疗场所n进行家庭教育和心理治疗 目标 n缓解主要症状，争取临床缓解n为恢复社会功能、回归社会作准备n预防自杀、冲动行为的发生n将药物不良反应降到最低，防止严重不 良反应的发生 2.恢复期治疗（巩固治疗）n药物治疗为主，疗程3-6个月n治疗场所：康复病房或基地、社区、家 庭（门诊）n家庭教育和心理治疗目标n预防症状复燃n促进回归社会n控制精神分裂症后抑郁或强迫症状n预防自杀n控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD 、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化 等3.维持期治疗（维持治疗）n酌情调整药物剂量，尽量不更换药物n疗程酌情而定，一般不少于2-5年n治疗场所：家庭（门诊）、社区n加强心理治疗，争取社会支持 目标n预防复发和恶化n提高治疗依从性n恢复社会功能n增强应对躯体、心理应