静脉麻醉新进展常德年会徐军美
静脉麻醉新进展静脉麻醉新进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院徐军美徐军美 一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法及英国及英国的纯静脉给药方法的纯静脉给药方法五、五、TCITCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCITCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较1665 1665 在狗身上做静脉注射18551855 发明注射器18721872 静脉注射水合氯醛19341934 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要用药要用药1974 丙泊酚合成丙泊酚合成19861986 丙泊酚（得普利麻）丙泊酚（得普利麻）上市上市19961996 得普利麻靶控给药技术上市得普利麻靶控给药技术上市2001 2001 得普利麻被得普利麻被FDAFDA批准用于批准用于2 2个月以上的个月以上的 儿童的麻醉维持儿童的麻醉维持静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史Sebel PS etc. Propofol : a new intravenousanesthetic. Anesthesiology 1989; 71:260-277 一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二二、静脉麻醉概念及其优点、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCITCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较静脉麻醉的概念将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。全凭静脉麻醉优点1 1 诱导平稳、迅速 2 2 病人舒适 3 3 无诱导期躁动 4 4 术中镇静深度易于调控 5 5 苏醒平稳 6 6 苏醒期恶心、呕吐率低 7 7 对环境无污染一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCITCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较1 药效学-根据药效反馈指导用药(最主要的途径 BIS NMBA)2 药动学-TCI MAC值临床药理学临床药理学-合理用药合理用药DynamicKineticPharmaceuticKD药物进入循环后向全身分布，药物在各组织器官达到动态平衡。于是整个机体就可视为单一房室，称之为一室模型 D（Dose） : 静脉注射剂量K : 一级消除速率常数中央室一室模型一室模型D D：某药静脉注射剂量 DcDc：中央室药量DpDp：外周室药量 K12/k21K12/k21：转运速率常数 K10K10：中央室消除速率常数D k12Dp Dc k21k10 中央室周围室二室模型二室模型Keo排除K10V2 外周室V3 外周室V1 中央室注射k13k31k21k12三室模型t1/2Ke0 = 1 mint1/2Ke0 = 5 mint1/2Ke0 = 10 min红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降； 效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。Ke0与效应室浓度的变化单次注射K Ke0e0 药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数t t1/21/2K Ke0e0 指药物在血液和效应部位达到50%平衡时所需的时间Propofol 药代学参数 快效、短效的全身麻醉药 分布相(相)半衰期(t1/2) 2.5min 消除相(相)半衰期(t1/2) 54min 未用芬太尼时，清除率估计 为1.8-1.9L/min,加用芬太尼后，清除率减 少到1.3L/min项目 硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚起效(min) 1 1 ½-1 1作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10半衰期(min) 2-3 1-2诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5维持剂量 不用 不用 0.15 80-150 (g/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-20 30-40 8-10 1-3与拮抗多巴胺D2受体产生止吐有关静脉麻醉药的比较连续镇静注射停药，连续镇静注射停药，propofol propofol 于于2.12.1 0.3 0.3 分钟恢复，分钟恢复， midazolam 9.2midazolam 9.2 1.5 1.5 分钟恢复。分钟恢复。（Following discontinuation of the sedation infusions, patients receiving propofol were wide awake in 2.10.3 minutes, compared with 9.21.5 minutes after midazolam.）Atanassoff PG etc. Eur J Anaesth 1993; 10:313-318冲浪模型血药浓度麻 醉 效 应药效学药动学药剂学一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCITCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较Anonymous. Remifentanil approved for anesthesia use (news)Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 2250Sebel PS . Propofol : a new intravenous anesthetic. Anesthesiology 1989; 71: 260 全凭全凭 静脉麻醉静脉麻醉(TIVA)(TIVA)1980年末，临床麻醉开始使用异丙酚1998年8月第一届TIVA学术会议（Barcelona)1996年FDA批准临床麻醉使用雷米芬太尼0246810-100102030405060Time (min)Propofol (µg/mL)Bolus: 2 mg/kgBolus +InfusionInfusion: 10 mg/kg/h1 1 单次静脉注射 2 2 重复静脉注射 3 3 持续静脉输注对医疗处理不满意 Dissatisfaction with Care术后调研10,881病人2 (1.6 2.6)其他并发症 Any other complication4 (3 5)重度术后呕吐 Severe PONV4 (3 5)重或中度疼痛 Moderate or severe pain55 (16 191)术中知晓 AwarenessOR (95% CI)不满意事件Risk Factor for Dissatisfaction with CareMyles et al. Br J Anaesth 2000; 84:1-10术中知晓 有回忆 (with conscious recall / recollection) 无回忆（without conscious recall )Sandin RH Lancet 2000; 355: 707-711 Myles PS Lancet 2004; 363: 1757-1763术中知晓率 0.1% 到 0.2% ， 全美国术中知晓率为30,00040,000 例/年78%术中知晓的病人感到疼痛、焦虑、创伤后精神 失调（post-traumatic stress disorder PTSD）临床特点“I was paralysed but awake inside”“I was paralysed but awake inside” “This was the centre of all pain”“This was the centre of all pain” “As far as the anaesthetist was concerned, it “As far as the anaesthetist was concerned, it didnt happen”didnt happen”“I heard the surgeon ask the anesthetist if he “I heard the surgeon ask the anesthetist if he should go on when he replied “yes”, my should go on when he replied “yes”, my heart sank I felt so aloneheart sank I felt so alone” ” Rowan. AIC 2002; 30:505-6Rowan. AIC 2002; 30:505-6Cobcroft et al. AIC 1993; 21:837-43全麻中知晓 awareness 1 麻醉给药后，眼皮睁不开，然后感觉有人掐着脖子 象纳粹分子要把人憋死，心里十分紧张，想用手移 去面罩，想摆动头部，均不能如愿。 2 给药后，突然窒息，不能呼吸，欲动不能，心感恐 怖，拼命想说话但说不出，然后感到面罩扣紧，并 听大夫说道“这人比较敏感”。3 感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕。 4 术中明确地感到两次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定听到 有人讲话，但不能回忆具体内容 5 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到 手术进行，听到器械的响声，感口咽含着东西，想 问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话 6 感到胸前正中一条线擦凉水，想动动不了，想说话也不能， 约 3-4分钟，十分紧张。 Gen. Hosp. Psych. 2001; 23: 198-204我不理解为何我不能动，我掙扎著要逃避此 痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個人在 踐踏而背景中有人在聊家常說笑。我企圖逃避但無奈只好放棄，有時候我又覺 得疼痛暫停，但很快恢复，我覺得孤單、無助、 無奈，但又無法與外面世界沟“通” 這些人竟可以一边說笑一边給我如此的剧痛 呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。一一位位4040岁岁的女病人的
