水电解质平衡紊乱的诊断与临床处理

水、电解质平衡紊乱的 判定与临床处理n水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的 常见的临床问题。如何正确判断患者有无 水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水 、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如 何正确及时地处理是临床医师的重要基本 功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病 史、查体和实验室检查等资料作综合分析 。体液中的渗透压n 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力， 渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶 质微粒的大小无关。n血浆中的重要电解质mEqL、mmolL、 mosmolL之间的关系如下：1mEqL=1mmolL=1mosmolLn晶体渗透压的计算方法：血浆晶体渗透压 (mmolL) = 2 (Na + k)+ 葡萄糖 + 尿素氮 正常值为280310 mmolL。n胶体渗透压的计算方法：胶体渗透压= 5.54×白蛋白 (gd1) + 1.43×球蛋白 (gd1) 正常值为2527mmHg。17mmHg=1mmol/Ln在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关 系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密 切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关 。脱 水n以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以 缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与 盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床 上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性 缺少。各型脱水的病因及临床表现n高渗性脱水n水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈 高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体 渗透压大于310mmolL。因口渴较重，故 又称口渴性脱水。n病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或 由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量 应用利尿剂，同时摄入水不足。根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类n轻度脱水：缺水量占体重的2%3。此时表现为口渴、 尿少、尿比重增加n中度脱水：缺水量占体重的46。此时表现为明显 口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷 、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快 ，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。n重度脱水：缺水量占体重的714。由于脑细胞脱水 严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失 常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失 水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压 下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。n缺水占体重的15时，则引起死亡。低渗性脱水n电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少 ，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于 280mmolL。这种脱水又称失盐性脱水。n 病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、 大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补 充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)， 起低渗性脱水。根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类n轻度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.5g，（血钠 130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上 ，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。 尿钠极低或测不出。n中度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.60.8g（血 钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以 下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木 、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。n重度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.8g以上（血 钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下 ，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克 表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。等渗性脱水n水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失 ，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际 上这是临床上最常见的一种脱水。n病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大 面积烧伤。n临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗 性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、 尿少，又有循环功能不全。诊 断n坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血 容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好 地反映有效血容量，其正常值为 812cmH2O。治 疗n脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊 乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。n治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是 尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途 径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查 而灵活应用。n补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充 当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充 水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。液体的选择n高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选 0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量； 另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正 高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应 用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶 液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗 性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应 用0.6%或0.45氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液 。液体的选择n等渗性脱水：以补等渗溶液为主，以0.9% 氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高 氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要： 0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5% 碳酸氢钠液100ml。液体的选择n低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选 0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量； 另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正 低渗和低钠血症，待血流动力学稳定后应 用3%-5%的盐水补充。补液的速度和途径n轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静 脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。 其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液 量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内给予 。老年人、心功能不全时，补液速度 应适当 减慢。补液量的计算n纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在 补充过程中一定不要用统一公式作硬性规 定进行补充，要一面补充一面根据病人情 况及实验检查而灵活应用。高渗性脱水的治疗n补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法： n根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体 重的2。根据体重改变计算缺水量=健康时体重一现在体重n这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经 常测体重，这个方法并不实用。 n根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其 临床表现与缺水量之间的关系见表临床表现与缺水量的关系临床表现 占体重丢失水量 需补充量口渴、尿少 23% 20-30ml/kg体重眼下陷、血压低、烦躁、 46 40-60ml/kg体重休克、高渗性昏迷 714 70-140ml/kg体重根据病人血清钠的浓度计算n即降低lmmolL的血钠，每公斤体重男子需水4ml，女 子需水3ml。男子缺水量(ml)=4X公斤体重X欲降低血钠量(mmolL)女子缺水量(ml)=3X公斤体重X欲降低血钠量(mmolL)例如：男性60kg，血清钠为155mmolL。比正常血钠升高为155140= 15mmolL缺水量=4×60×15= 3600ml 根据病人血清钠的浓度计算n体内缺水量（L）=公斤体重 ×(测得血清钠浓度/140 -1)×Kn “K” 男性0.6，女性0.5，瘦人0.4例如：男性60kg，血清钠为155mmolL。缺水量（L）=60×0.6×(155/140 -1)=3.8Ln每日生理需要量 在正常成年人，通常每日 需水量约2 500ml，最低1500ml。n当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减 压等，可按实测结果计算。 补液注意事项n治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿。一般血 钠浓度下降速度为每小时0.5mmol/L，不超过 1mmol/L；24h血钠下降不超过12mmol/L。n宜行中心静脉压监测，以12cmH2O为宜。n至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根 据血钾的浓度。当尿量每小时大于30ml，而血 钾又较低时，应适当补充。n若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正。低渗性脱水的治疗已经缺失量的估计 根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系 大致如表临 床 表 现 每公斤体重补盐量(NaCl) 每公斤体重补水量无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少 0.5g 20-30ml 食欲不振，嗜睡，血压下降 0.6-0.8g 40-60ml 昏睡，昏迷，血压很低 0.8g 80ml低渗性脱水补液量n根据血清钠量n缺钠量=体重(kg)×0.6×(140测定血钠的浓 度)n例如：体重60kg，血钠的测定浓度为 125mmolL，其体内缺钠量的计算方法为 ： 缺钠量=60×0.6×(140125)=540mmol n每升生理盐水为154mmol。 n故补液量=540÷154=3.5L生理盐水。补液注意事项n在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致 的循环功能障碍，亦需做相应的处理。n纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病 变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开 始4-6h升高速度为1-2mmol/(L.h)，待病情稳定后 降为0.5-1mmol(L.h)，第一天血钠升高值不超过 12mmol/L。等渗性脱水的补液量n等渗性脱水血浆渗透压基本正常，红细胞 容积不发生变化，故血细胞比容的上升比 例与细胞外液量的下降比例相等。所测血细胞比容-正常血细胞比容正常血细胞比容注：正常血细胞比容：男0.48,女0.42×体重（kg）×200补液量（ml）=水中毒n根据体液的晶体渗透压各异，分为三种类 型：高渗性水过多，钠过多，如输入大量 高张盐水；等渗性水过多，如输入大量生 理盐水,心力衰竭、肾功能衰竭引起的钠及 水潴留；低渗性水过多，即水中毒。治 疗n主要是限制水钠摄入和增加水钠排出。有 明显水肿和浆膜腔积时，需同时采取措施 增加组织间液的回流。循环血容量不足时 必须首先予以纠正。出现神志障碍者应及 时处理。 限制水钠摄入n一般情况下，钠盐摄入控制在5g/d以下，入 水量则少于前日出水量的500ml左右。存在 严重低钠血症时，应增加钠盐补充，同时 给予袢利尿剂治疗。增加水钠排出n首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪2040mg每日一次，一 般口服最大剂量为每日100mg。布美他尼口服吸收更好 ，可先予12mg每日一次，最大剂量为每日10mg。严 重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为2040mg，必 要时2h后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单 次最大剂量为200400mg，每日最大剂量为1g，但一 般不超过400600mg，以免发生耳毒性等不良反应。 单用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与 利尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用， 且尿Na+排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予20 甘露醇每日250500ml。联合应用脱水剂和利尿剂，可 增强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不 佳时，可考虑单纯血液超滤或腹膜透析。增加组织间液回流n血浆白蛋白显著下降(<30gL)时，可适当补充白 蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短(46h)，提高 胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增 高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注， 故白蛋白的应用需慎重。n治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠 引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗 ，如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞 等。急