医嘱管理制度流程

医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范， 以确保医疗质量和医疗安全。三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达， 只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医 嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医 生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱 所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的 医生在没有带教医生的指导下开由医嘱。2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固 定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱 单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电 子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救 时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。 住院病人医嘱由医生下达， 药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后 执行。3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病 房后2小时内开由，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开由。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开由，但病情变化可以随时开由医嘱。4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺 序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列由配方及使用顺序。静脉滴注药 物的一般输液速度按标准医嘱执行：为2040滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途 径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律 失常药、环抱霉素 A等药物必须按 QX h给药，如Q6h Q8h Q12ho对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、 高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要 进行监督，如有违反规定适时向临床医生发生书面通知，建 议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上 级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有 合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使 用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首 先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏 开由外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、 使用天数等内容。护士发药时向病人 /家属详细讲解药物使 用方法及注意事项，并教育病人 /家属在用药前后洗手，以 确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士 要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保 病人自理药的安全时，由医生开由长期医嘱，护士根据医嘱 执行。“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品 管理制度执行。6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要 打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行 时间。医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验 科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培 养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要 在1小时内得到急诊检验结果。 其他紧急检查项目医嘱要 30 分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检 查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原 因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开 医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记 录，必要时要向接班护士交班。医生在开由急诊检验检查医 嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要 及时追问，查找原因。7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条 码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码， 外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本 送生的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以 确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核 对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。8、医生在开由所有申请临床物理检查（如放射、超声、心 电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的 临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病 史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他 有资格的工作人员根据相关信息资料给由正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、 目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行 内只允许有一条医嘱。10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护 理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、 隔离等。 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长 期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视 为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。(1)长期备用医嘱(PRN应记录在长期医嘱单上，每次需 要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在 执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过 38.5 C 时，护士请示医生同意后由护士执行。(2)病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直 接威胁病人的生命，或病人生命体征由现明显异常，或者经 医生评估，病人病情随时有可能由现变化并导致严重后果 时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。,3?标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的 常规医嘱。详见附件。11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性 医嘱，然后再写用药，处珞等治疗性医嘱。12、病人由院时必须开由院医嘱，包括由院带药。13、医生开生医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开由需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士 应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医 嘱，必须查清确认后方可执行。14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交 班并在护士交班本上注明。15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护 士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急 处珞，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行 的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉 师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能 够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其 他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或 电话医嘱时在口头医嘱单中记录医嘱者姓名、 医嘱内容, 并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后 记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在口头医嘱单上签名，并记录签名时 间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会 影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在 抢救或手术结束后 6小时内补记医嘱内容。17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医 嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开由 后，术前医嘱自动停止。18、如果临时医嘱开生后发现需要更改，护士未执行的情况 下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执 行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长 期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止 进行操作。19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取 消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开由 整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。21、护士每日应查对全部医嘱。22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登 记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量, 医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行 信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。 当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以 将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一 个月以内的记录，在病人生院时要将病人的全部医嘱整理好 放入病历中。医嘱处理流程1、 处理新开的医嘱-入账-执行签名（一级护理30分钟内、二级护理2小时内）-静滴、注射药指定批次（紧 急使用或抢救病人加急 1瓶）-发送到静配-打印新开 医嘱的巡视卡（长期、临时医嘱：未打）-核对无误交 给助理班-绑定标本条码交给助理班2、 按床位逐个核对入账-医嘱停止签名（查看次日医嘱有无作废）-转抄护理项目、 通知相关责任组-医嘱执行 签名（术前医嘱由执行者自己签）-静滴、注射指定批 次f发送到静配-口服外用药发送静配-打印口服卡、 巡视卡3、 核对f查看费用有无漏收-看药品状态（取送、发药状态表示已发送由去） -对巡视卡、口服卡与电脑有无对 应、有无漏打印床号4、 注意有无中药医嘱及新生儿医嘱5、 当日新开的口服药注意作废当日08:00和12:00的药,若病情需要口服 08:00或12:00的，请医生在临时医嘱 上开1餐或2餐.6、 细节：（1） 一般静脉输液药品不指定第二批次，新开的 医嘱要了解现有液体剩余多少，再根据情况指定批次。（2）次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。(3)手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。(4)医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用， 注意驳回。(5)在每日16: 00下班前收取包床费用。(6)保胎、住院超过 2天的待产孕妇，每日收取产前 检查(5元)*次数。