医院管理评价指南汇编

医院管理评价指南（ 2008 年版） 为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强 化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质 量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、 法规、规章，制定本指南。一、医院管理（一）依法执业。1严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。 2严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名 规范。3不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。 5按照规定申请医疗机构校验。6按照规定发布医疗广告。（二）组织机构和管理。1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉 本岗位职责及相关规章制度。3实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体 讨论并按规定程序报批。 院级领导把主要精力用于医院管理工作， 推 进医院管理职业化进程。4建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有 关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受 一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。5制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和 人才梯队建设，并组织实施。（三）人力资源管理。1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业 技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。2建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核 办法，建立专业技术档案。3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并 组织实施。4加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。5建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制， 实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。（四）应急管理。1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组 织演练。2承担突发事件紧急医疗救援任务。3及时、妥善处理医院突发事件。（五）信息系统。1医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院 管理和临床工作需要。2信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、 整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息， 能够与 其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。3严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（六）财务与价格管理。1贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计 制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门， 集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科 室无账外账和“小金库”。2建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导 负责制和责任追究制。3实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保 障国有资产安全。4无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。5按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药 品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重 复收费。6执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。7实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采 取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费 用查询，处理价格投诉。8费用结算方式便捷。（七）后勤保障管理。1有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤 保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需 要。2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配 餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。4医疗废物和污水管理和处置符合规定。5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（八）医疗仪器设备管理。1有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职2建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和 应用分析制度。3按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置 使用甲、乙类大型医疗设备。4有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪 器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。（九）院务公开管理。1建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和 组织实施工作。2动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。3院务公开内容符合规定。4院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。二、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织。1建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一 责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作， 科主任全面负责科 室医疗质量管理工作。2医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监 督、检查、考核和评价医疗质量管理工作， 严格监管记录， 定期分析， 及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。3建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血 管理委员会和护理质量管理委员会等， 定期研究医疗质量管理等相关 问题。（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进。1制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全 意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技 术操作规范，遵循诊疗常规。4认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度， 包括首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用 血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。5完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管 理暂行规定。6建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事 件，不隐瞒和漏报。（三）医疗技术管理。1医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合 医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。2医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、 分级管理、监督评价和档案管理制度。3建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预 案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情 况进行全程追踪管理和评价， 及时发现医疗技术风险， 采取相应措施， 降低风险。4科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定 审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同 意书，保护患者安全。5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进。1非手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进 行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提 高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。（4）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原 则及其他药物治疗指导原则、指南。（5）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救 成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。（7）开展重点病种质量监控管理。2手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进 行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制 度。（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风 险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医 患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理， 患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、 输血同意书等， 手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果 断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严 密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时， 实施规范的麻醉复苏全程观察。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提 高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。（6）落实三级医师负责制，加强护理管理。（7）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原 则及其他药物治疗指导原则、指南。（8）有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救 成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（9）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 3门诊工作医疗质量管理与持续改进（1）门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、 专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。（4）规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（6）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方 便患者就医。（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。4急诊医疗质量管理与持续改进（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备 设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救 工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症 患者抢救成功率。（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊 负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分 诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务 相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急 诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（5）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院 率，急诊留观时间平均不超过 72 小时。（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。（7）医患沟通充分。5重症监护病房医疗质量管理与持续改进（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、 任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业 务水平。（4）严格执行患者入、出重症监护病房标准。（5）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离。 对呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所 致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。（6）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范 全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成 功率。6感染性疾病科管理（1）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制 度