中医诊断学八纲辨证

主讲：郑进 教 授-八纲辨证中医诊断学第七章八纲辨证相互关系基本证候表 里 辨 证阴 阳 辨 证虚 实 辨 证寒 热 辨 证转 化真 假夹 杂相 兼概 述基 本 概 念八 纲 源 流复习思考八纲辨证的基本概念指表、里、寒、热、虚、实、阴 、阳八类辨别疾病的纲领运用八纲作为证候归类的纲领，对病情资 料进行综合分析，辨别病位浅深、病性寒 热、邪正斗争盛衰和病证类别，以作为辨 证纲领的方法。 辨别疾病病 性-寒、热病 位-表、里邪正斗争-虚、实病证类别-阴、阳八纲八纲辨证八 纲八纲辨证源流Ø散见于内经Ø应用于伤寒论Ø阐发于景岳全书Ø倡扬于医学心悟 Ø确立于伤寒质难 Ø中医诊断学（2版 ）正式列专章讨论 内经中无八纲名词，但其具体内容 已有散在性论述，且基本确定了其相互 间的辨证关系 已具体运用八纲对疾 病进行辨证论治张景岳提出“二纲六变”近人祝味菊正式提出“八纲”名称八纲基本证候八纲辨证突出地反映了中医辨证思维 的特点。八纲辨证主要将各种证候概括 为四对纲领性证候，每对证候的双方都 有与另一方区分的临床表现。八纲基本 证候包括：表里辨证寒热辨证虚实辨证阴阳辨证一、表里辨证含义 表 里 临 床 意 义相 对 性躯壳脏腑外感病中病邪由表入里，是病渐增 重为病进；病邪由里出表，是病渐 减轻为病退。腑脏经络脏腑阳经阴经皮肤筋骨具体性 皮毛肌 腠经络脏腑 骨髓 气血外有病属表，病较轻浅； 内有病 属里，病较深重。说明外感病病情 的轻重浅深及病机变化趋势。表里是辨别病位外内浅深及病势进退的一对纲领表里的含义概念表里辨证内容表证里证半表半里证鉴别起病较急，病情较轻，病程较短，有感受外邪因素存在 。主要见于外感疾病初期阶段特点概念对外感六淫之邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气 ）抗邪所表现轻浅证候的概括1. 表 证表现、分析外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁 肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热 恶寒肺窍不利 肺气失宣咳嗽 鼻塞 流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证外邪肌表阻遏卫气肺失宣降邪气郁滞经脉正气抗邪，鼓脉于外卫气被郁 肌表失温肺气上逆气血不畅脉浮发热 恶寒肺窍不利 肺气失宣咳嗽 鼻塞 流涕头身疼痛邪未入里，舌象变化不显舌淡红，苔薄白脏腑损伤轻，病位在肌表皮毛口鼻伤寒证、伤风表证、外感内热证2. 里 证概念病因临床表现证候特点泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病 所反映的证候病因复杂，病位广泛，症状繁多，非表即里起病可缓可急，病情较重，病程较长，以脏腑 气血失调症状为主。多见于外感病中、后期， 内伤病中。表入里-外邪不解，内传入里，侵犯脏腑直中-外邪直接侵犯脏腑 情、食、劳伤-情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑3. 半表半里证概念病因临床表现证候特点指外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚 未至表，邪正相搏于表里之间所表现的证候邪犯少阳起病急，病程长，既非表证，亦非里证邪正相争经气不舒胆热犯胃，胃失和降胆热循经上冲往来寒热胸胁苦满心烦喜呕，不欲饮食口苦，咽干，目眩4.表证、里证的鉴别证 寒 热 舌 脉 症 状表证恶寒发热舌苔薄白， 舌质变化不 明显，脉浮以头身痛，鼻塞流 涕，咽喉痒痛， 喷嚏微咳，内脏证 候不明显里证但热不寒 但寒不热舌苔厚或无 苔，舌质变 化不明显， 脉沉以内脏证候为主症 ，烦躁神昏，胸闷 胸痛，腹痛呕吐， 便秘腹泻，尿短赤 或清长二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证、 热证可反映机体阴阳的偏盛与偏衰阴盛或阳虚寒证阳盛或阴虚热证概念注意寒证与寒象、热证与热象不同恶寒、发热只是疾病的现象，疾病 所表现寒热征象有真假之别，而寒 证、热证则是对疾病本质的判断寒热辨证内容寒证热证鉴别1. 寒 证概念感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。包 括表寒、里寒、虚寒、实寒等表现分析外感寒邪 饮食生冷 素体阳虚 久病伤阳阴寒过甚阳气虚弱制阳太过温煦不足体失温煦寒证温煦推动不足 津液未伤 温化失司，寒湿内生 鼓脉无力，脉道收引形寒肢冷，踡卧，面色晄白痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑口淡不渴脉迟或紧特点冷、白、稀、润、静2. 热 证概念特点感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候。 包括表热、里热、虚热、实热等热、黄、赤、稠、燥、动表现分析外感热邪 寒湿情志 饮食化火素体阴虚 劳倦内伤阳热过盛阴精不足阴虚阳亢产热过多阳热亢盛，火性炎上发热恶热，手足温和，面赤舌红 热伤津液 扰神迫血口渴、尿黄、便干 烦躁、脉数热证3.寒证热证鉴别证寒热 喜恶 四肢面 色口渴分 泄 物二便舌 脉寒 证喜温 恶寒冷凉白 或 青口和 不渴清 稀小便清长 大便稀溏舌淡苔白润脉迟或紧热 证喜凉 恶热温热红 赤渴喜 冷饮稠 浊小便短赤 大便干结舌红苔黄燥脉数三、虚实辨证三、虚实辨证概念虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，概括说明 了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的 盛衰。“邪气盛则实，精气夺则虚”虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗 提供依据。实者宜攻，虚者宜补。意义虚实辨证内容虚证实证鉴别1. 虚 证 概念指阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现以 不足、松弛、无力、衰退为特点的各种虚弱证候的概括。成因先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过 度，房事不节，产育过多，久病失治，误治等。）气虚证-神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，动则 加甚。（脏腑功能衰退） 阳虚证-面色晄白，畏寒肢冷，乏力少气，舌淡苔白滑，脉沉迟无力。（气虚证+虚寒） 血虚证-面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细无力。（机体失去濡养） 阴虚证-两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。（机体失润+虚热）气、血、阴 、阳的不足 及脏腑虚损 ；临床有不足 、亏虚、虚 弱、虚衰、 亡脱等程度 之分。 起病慢、久病、病势缓、体质虚弱主要表现主要表现特点2. 2. 实实 证证概念成因主要表现主要表现特点人体感受外邪，或病理产物停聚，以邪气盛，正气 不虚，邪正斗争剧烈为基本病理，表现为有余、亢 盛、停聚特征的各种证候。感受外邪-六淫、疫疠、脓毒、虫积 内脏功能失调-气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积邪实阻滞-疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。功能亢进-壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有力，脉实或弦滑有力邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚 为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。证证候 特点病因病机起 病 病 程精 神寒 热动 态声 息疼 痛舌 脉虚 证不足松弛无力衰退体弱先天禀赋不 足，后天失 调和疾病耗 损（阴阳气 血津液精髓 ）内伤久病 ，起病缓 ， 病程长， 耗损过多萎 靡畏 寒 微 热喜 静 踡 卧声 低 气 微隐 痛 喜 按舌淡而 胖嫩； 脉虚无 力。实 证有余结实强盛亢进体壮邪气侵袭， 邪正相争； 内脏机能失 调，功能障 碍，病理产 物壅滞停积 体内。新病初起 ，起病急 ， 病程短， 病情剧烈兴 奋恶 寒 壮 热喜 动 伸 足 仰 卧声 高 气 粗剧 痛 拒 按舌坚敛 苍老， 苔多厚 腻； 脉实而 有力。3.虚证实证鉴别阴阳是八纲的总纲，是辨别疾病属性 的两个纲领。阴证-抑郁、沉静、功能衰退、清冷、 晦暗、在内、在下、不易发现等临床表现， 多属里证、虚证、寒证。阳证-亢奋、躁动、功能亢进、红赤、 明亮、在外、在上、容易发现等临床表现， 多属表证、实证、热证。阴阳是对各种病情最高程度的概括，阴 阳两纲可概括其余六纲，故八纲又称为“二 纲六变”，所以，阴阳是辨证归类的最基本 的纲领，即类证的纲领。四、阴阳辨证在疾病过程中，不存在对立关系的两 纲或两纲以上证候同时出现。相互对立的两纲证候同时出现在同一 个患者身上。八纲中性质相反而又相互对立的两纲证 候同时出现，其中一方为疾病的本质，属 病变之本，为真象，另一方与疾病本质属 性相反，属病变之标，为假象。在一定条件下，八纲中相互对立的两纲证 候向对方转变，使变化后的证候性质与原 有证候性质相反。八纲证候间的关系证候相兼证候转化证候真假证候错杂证表 证里 证寒 证热 证寒 证 表寒证 里寒证热 证 表热证 里热证虚 证 表虚证 （外感、内伤）里虚证 虚寒证 （阳虚证）虚热证 （阴虚证）实 证 里实证 实寒证 实热证证候相兼证候错杂关系 含 义 临 床 表 现 特 点 临 床 意 义表里 同病同一患者在同一 时期内既有表证 ，又有里证。表证与里证同时并见 表里俱寒 表里俱热 表 里俱虚 表里俱实 表寒 里热 表热里寒 表虚里 实 表实里虚为表里同治提供依据 形成：或表里两感； 或 久病新感； 或表证及里 ，表证未解，里证已显 露。寒热 错杂寒证与热证同时 出现在同一个患 者身上，寒热交 错。上寒下热、上热下寒表寒里热、表热里寒分清寒热孰轻孰重， 为 治疗提供依据。虚实 夹杂正虚与邪实同时 存在于同一个患 者身上。实证夹虚（邪实为主，正 虚为次） 虚证夹实（正虚为主，邪 实为次）； 虚实并重（正虚与邪实处 于势均力敌之时）。实证夹虚祛邪扶正虚证夹实扶正祛邪虚实并重攻补兼施关系含义 病 机 临 床 表 现 本质特点真 热 假 寒内有 真热 而外 见某 些假 寒的 证候邪热盛极，阳气 被郁，深伏于里 ，不能向外布达 ，而格阴于外， 为阳盛格阴，热 极似寒。-假寒象：手足厥冷“热深 厥亦深，热微厥亦微”， 脉沉。 -真热证：烦渴喜冷饮，咽 干，口臭，谵语，尿短便 干，舌红，苔黄而干；肢 冷而身热，不恶寒反恶热 ，脉沉数有力。内热为真，外寒为假内热过盛热极似寒热深厥深实热证真 寒 假 热内有 真寒 而外 见某 些假 热的 证候阳气虚衰，阴寒 内盛，格阳于外 ，逼迫虚阳浮游 于上，格越于外 。阴盛格阳，戴 阳。寒极似热-假热象：身热，面红，口 渴，脉大； -真寒证：四肢厥冷，小便 清长，下利清谷，身热反 欲盖衣被，渴喜热饮，饮 不多，脉大而无力。阳虚寒盛为真，热象为假阳气极虚阴寒极甚寒极似热虚寒证证候真假1关系含 义 病 机 临 床 表 现 特点真 实 假 虚病本属实 证，大实 之中反见 虚赢现象 证候实邪内结，闭 阻经络，气血 不通。外周、 脑神失于温养 而现假虚象。 “大实有羸状 ”声高气粗，动则倦消，脉沉 取有力真 神情默默，倦怠懒言，身体 赢瘦，脉沉细假 辨识：默默无语但语时声高 气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒 按；脉沉细但按之有力等。邪结太 盛，大 实有赢 状真 虚 假 实病本属虚 证，虚极 之中反见 亢盛表现 证候脏腑虚衰，气 血不运，气化 无力，致不通 、不利，病理 产物蓄积等假 实象。 “至虚有盛侯 ”腹胀痛时作时止，喜温喜按 ，脉沉迟重按无力真 腹胀、满、疼痛，脉弦、洪 大假 辨识：腹胀满而时有缓解， 或内无肿块而喜按；虽喘促 而气短息弱；大便虽闭而腹 部不甚硬满等。正虚至 极，至 虚有盛 候证候真假2寒热真假的鉴别：1.假象多在四肢、皮表或面色等方面，脏腑气血津 液的变化乃为本质属实，故以里证、舌、脉为主。2.假象与本质不同：内-小便之清黄，胸腹之灼热否；外四肢之冷热，面之红或白等。虚实真假的鉴别： 1. 脉象有力无力，有神无神，浮、沉如何；2. 舌质胖嫩或苍老；3. 语声高低；4. 病人体质强弱，发病新久及原因，治疗经过。 证候真假的辨识转 化含 义证 候 表 现 特 点临 床 意 义 表 证 入 里原病表证， 表邪不解， 内传入里， 里证出现， 表证消失。