胡东才《骨筋膜室综合征的诊治进展》课件

骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 Compartment Syndrome 胡东才 浙江大学医学院附属第二医院 丁香园骨科版版主 定义定义 骨筋膜室内骨筋膜室内压力升高压力升高 损害血循环，组织灌注减少损害血循环，组织灌注减少缺血、肿胀缺血、肿胀 肌肉、神经肌肉、神经坏死坏死 骨科急症！骨科急症！ Jobe et al. Campbells Operative orthopaedicsCampbells Operative orthopaedics, 12th Edition, 2013 分类分类 病程病程 急性骨筋膜室综合征急性骨筋膜室综合征 慢性骨筋膜室综合征 见于运动锻炼、长跑的年轻人 病因病因 原发性骨筋膜室综合征 直接肢体损伤导致 继发性骨筋膜室综合征 非肢体损伤导致 历史回顾历史回顾 Volkmann 动脉供血不足或肌肉缺血后 发生麻痹性挛缩（ Volkmann 挛缩） 认为绷带包扎过紧所致 1881 Volkmann 认为外部压力是主要原因认为外部压力是主要原因 历史回顾历史回顾 Thomas 骨折是主要原因 同时发现，许多病例继发于严重挫伤 即无骨折，也无绷带包扎、夹板固定 动脉栓塞、动脉灌注不足也可导致挛缩 1881 外部压力不是肢体缺血的唯一原因外部压力不是肢体缺血的唯一原因 1909 Volkmann Thomas 历史回顾历史回顾 Murphy 肌肉内出血和渗出 引起筋膜间室压力升高 筋膜切开可以防止挛缩 1881 1909 Volkmann 1914 Thomas Murphy 历史回顾历史回顾 Robert Jones 可以内部压力增高引起 也可以外部压力增高引起 或者二者兼有之 1881 1909 Volkmann 1914 Thomas Murphy 1928 Robert Jones 历史回顾历史回顾 Seddon、Kelly、Whitesides 解剖上发现小腿4个筋膜室 减压时每个筋膜室都要切开 筋膜室的概念开始深入人心 此前，Volkmann Syndrome 1881 1909 Volkmann 1914 Thomas Murphy 1928 Robert Jones 1967 背景背景 常见于常见于小腿小腿和和前臂前臂 双骨，筋膜厚，扩展性差 其次，上臂、手、足、臀其次，上臂、手、足、臀 年发病率 男性： 7.3/10 万 女性： 0.7/10 万 背景背景 病因病因 69%伴有骨折，大约一半为胫骨骨折 30%无骨折 暴力钝伤、挤压伤 动脉损伤、短暂性血管闭塞 热损伤、蛇咬伤 医源性：截石位手术、关节镜手术、石膏、包扎 男，50岁，脾切除术后转入ICU，镇静、镇痛 早查房发现左上肢苍白，心监袖带一直处于充气状态 解除袖带，动脉搏动；1 h后搏动消失、肿胀、张力性水疱 Hope MJ, et al. J Orthop Trauma, 2004. 即使没有骨折即使没有骨折 不能忽视骨筋膜室综合征的可能不能忽视骨筋膜室综合征的可能 解剖解剖 筋膜的功能筋膜的功能 致密的结缔组织 将主要肌群和血管神经结构分隔开 提供肌肉的附着点 运动时维持肌群的位置 提高肌肉收缩时的机械强度 筋膜致密，伸展性差筋膜致密，伸展性差 形成具有抗性的解剖空间形成具有抗性的解剖空间 肌间隔肌间隔 浅筋膜浅筋膜 皮皮 小腿筋膜间室（四个）小腿筋膜间室（四个） 前室前室（胫前动脉、腓深神经） 胫骨前肌、趾长屈肌、踇长伸肌 侧室侧室（腓动脉、腓浅神经） 腓骨长肌、腓骨短肌 后室后室（胫后动脉、胫神经） 浅后室：腓肠肌、比目鱼肌、跖肌 深后室：胫骨后肌、趾长屈肌、踇长伸肌 解剖解剖 侧室 前室 浅后室 深后室 前臂筋膜间室（四个）前臂筋膜间室（四个） 掌侧浅筋膜间室 掌侧深筋膜间室 背侧筋膜间室 Henry滑动束 肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌 解剖解剖 Jobe et al. Campbells Operative orthopaedicsCampbells Operative orthopaedics, 12th Edition, 2013 掌侧浅 掌侧深 背侧 Henry滑动束 尺骨 桡骨 解剖解剖 手骨筋膜室（手骨筋膜室（11个）个） 背侧骨间肌（4） 掌侧骨间肌（3） 鱼际和小鱼际（2） 拇内收肌（1） 掌中（1） Reichman EF. Case Rep Emerg Med, 2016. 背侧骨间肌 掌侧骨间肌 拇内收肌 鱼际 小鱼际 掌中 解剖解剖 足骨筋膜室（足骨筋膜室（9） 内侧间室 外侧间室 浅间室 骨间肌（4） 内收肌/深间室 跟骨间室 Manoli A 2nd, et al. Foot Ankle, 1990. 内侧 间室 外侧 间室 浅间室 内收肌/深间室 骨间肌（4） 通透性通透性 重吸收重吸收 病因病因 筋膜室空间缩小筋膜室空间缩小 （外部外部） 包扎过紧：绷带、石膏、夹板 局部压迫：重物压迫 筋膜室内容物体积增加（筋膜室内容物体积增加（内部内部） 出血 毛细血管通透性（组织间液） 如缺血-再灌注、烧伤、蛇咬伤 毛细血管前小动脉扩张 von Keudell , et al. The LancetThe Lancet. 2015. 病理生理学病理生理学 von Keudell , et al. The LancetThe Lancet. 2015. 缺血 间质水肿 细胞坏死 灌注压 静脉毛细管压力 筋膜室内压力 组织损伤组织损伤 低灌注/低氧 筋膜室内出血 材料压迫 （石膏等） 缺血对组织的影响缺血对组织的影响 缺血耐受的时间窗：研究间差异大缺血耐受的时间窗：研究间差异大 出现症状后出现症状后6 h内切开减压，肢体功能几乎内切开减压，肢体功能几乎 完全恢复完全恢复 Hargens AR, et al. J Bone Joint Surg Am, 1979. 目前而言，缺血目前而言，缺血6 6小时是可以接受的上限时间小时是可以接受的上限时间 神经 1 h：可逆性改变 6 h：不可逆性改变 肌肉 24 h：出现功能损害 8 h：不可逆性改变 全身病理变化全身病理变化 低血压、休克低血压、休克 脓毒血症脓毒血症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 诊断诊断 诊断仍比较困难诊断仍比较困难 病史很重要病史很重要 存在以下高危因素，应引起重视 高能量损伤 长期抗凝 石膏绷带包扎 症状体征症状体征 筋膜室压力（筋膜室压力（ICP）检测）检测 诊断诊断 症状体征症状体征 （5P） 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 无痛（Painlessness） 苍白（pallor） 无脉（pulselessness） 麻痹（Paralysis) 感觉异常（Paresthesia） 陈孝平, 等. 外科学（五年制），第8版, 人卫版, 2013. 动脉栓塞动脉栓塞 疼痛（Painness） 苍白（pallor） 无脉（pulselessness） 麻痹（Paralysis) 感觉异常（Paresthesia） 诊断诊断 5P到底是疼痛？还是无痛到底是疼痛？还是无痛 无痛 疼痛 疼痛转为无痛 6P：Pressure（触诊） 陈孝平, 等. 外科学（七年制）,人卫版, 2002. 王亦璁, 等. 骨与关节损伤（第5版）, 2012. 吴孟超, 等.黄家驷外科学（第8版）, 2013. Harvey C, et al. Othopaedic Nursing, 2001. von Keudell , et al. The LancetThe Lancet. 2015. 郭延章, 等. 实用创伤骨科手术学, 2009 陈孝平, 等. 外科学（五年制）,第8版, 人卫版, 2013. 诊断诊断 症状体征症状体征 疼痛（疼痛（Painness） 严重、持续性疼痛 止痛药物无法缓解 疼痛超出骨折范围 与损伤程度不对称 最敏感、最早出现的症状：被动牵拉痛被动牵拉痛 诊断诊断 症状体征症状体征 无脉（ Pulselessness ）：不是决断的标准 部分严重骨筋膜室综合征患者的脉搏可能正常 筋膜室压力平均动脉压：（上肢65 vs 下肢55） 苍白（ Pallor ）：反应局部血流灌注减少 实际很少出现；先静脉，后动脉 感觉异常（ Paresthesia ）：有用，但易混淆 早于运动受损；触觉压力觉本体感觉 麻痹（ Paralysis ）：作用小 可由出血、紧束、疼痛等综合因素引起 诊断诊断 5P出现，为时已晚出现，为时已晚 新“新“5P”定义”定义 5P von Keudell , et al. The LancetThe Lancet, , 2015. 诊断诊断 疼痛就可以搞定一切吗？疼痛就可以搞定一切吗？ 如果已经存在神经损伤，疼痛表现可不明显 昏迷、镇静的患者 儿童：3A （Agitation、Anxiety、Aanlgesic Med.） 老年患者，疼痛不敏感 多发伤患者，疼痛症状被掩盖 根据临床表现来判断仍然是困难的根据临床表现来判断仍然是困难的 诊断诊断 筋膜室压力（筋膜室压力（ICP）检测）检测 方法不同，结果有差异 Whiteside法：简单、易行 Matsen导管法（堵塞） Mubarak灯芯导管法 肝素化，防血凝块堵塞 Stryker法：精确、方便 诊断诊断 Whiteside法法 器材 三通、水银血压计、20 ml注射器、18#斜面针 缓慢加压至略高于组织压时，水银柱上下升降 缺点 针头易被堵塞 加重筋膜室内压力 Whiteside TE, et al. CORRCORR. 1975. 不可插入太深不可插入太深 诊断诊断 Stryker法法 压力传感器 不增加筋膜室内压力 针头不易堵塞 准确 诊断诊断 筋膜室压力（筋膜室压力（ICP） 10 mmHg 正常 1030 mmHg 升高 30 mmHg 可诊断 与血压相关与血压相关 可能导致不必要的切开 用压差表示：舒张压用压差表示：舒张压筋膜室内压筋膜室内压 压差P 30 mmHg 可诊断 von Keudell , et al. The Lancet, The Lancet, 2015. 诊断诊断 小结小结 目前没有统一标准 高危患者，时刻警惕 持续、动态评估 综合判断 筋膜室测压仍然是需要的 治疗治疗 体位之争体位之争 抬高患肢 促进静脉回流 患肢与心脏平面平齐患肢与心脏平面平齐 组织内压高于静脉压，抬高患肢不能促进静脉回流 抬高患肢降低动脉压，减少灌注，加重缺血 王亦璁, 等. 骨与关节损伤（第5版）, 2012. Ruedi TP, et al. AOAO Principles of Fracture Management, 2007. Wiesel, et al. Wiesel Operative Techniques in Orthopaedic Surgery, 2010. 治疗治疗 解除石膏、绷带压迫解除石膏、绷带压迫 管型石膏