疑难超声病例

关于疑难病首诊一次诊断快速正确诊断疾病是各级医师一项重要的基本功，也是临床工作所追求的 目标。作为一名优秀的超声医师在日常工作中就要做到跨学科的“一站式”服务 （同时可进行多器官、多系统的全身检查）和“全天候”即时检查（不要求条件， 随时可检查），就应该对各种疑难疾病做到首诊一次即能明确诊断。这就是一切 为病人着想。对疑难病做到首诊一次确诊主要是对病人有利，能节约时间，按照 时间即生命、时间就是金钱的理念，一次诊断能使病人尽快得到治疗，甚至挽救 其生命，并能节省病人的多项费用，减少病人往返次数和种种麻烦，缩短就诊时 间，提高工作效率。实际上也是为国家节约，体现目前提倡的节约型社会之理念。所谓疑难病例就是病情复杂曲折的常见病（涉及多器官、多系统病变）和 疑难的少见疾病。超声显像检查要做到首诊一次诊断绝非易事，需要超声医师具 有认真负责的精神、过硬的基本功、周密而迅速的判断能力和对疑难疾病诊断追 寻到底的决心。以下实例力图说明达到一次诊断的要领和经验。例 1：患者女， 32 岁。 3 个月前患者因“感冒”，发热、咳嗽、头疼，劳累 后心慌、气短，渐加重。一个月来发生右眼视物模糊来诊。 超声显像检查心脏 彩超显示心内结构未见异常，肝、胆、胰、脾、双肾超声显像检查未见异常。血 管系统超声多普勒显像检查显像显示右颈动脉、右腋动脉、右桡动脉无血流频谱， 右眼动脉及右视网膜中央动脉血流明显减低。左颈动脉、左腋动脉、左桡动脉、 左眼动脉及左视网膜中央动脉血流正常。超声提示多发性大动脉炎。例 2：患者男， 54 岁。低热、腹痛近 20 年。患者于 20 年前感冒后逐渐发 生低热、腹痛，查体无阳性发现，实验室多次检查血象正常范围，红细胞沉降率 及各类酶数值在正常上限或略高，曾抗炎治疗无效。长期以低热、腹痛待查多次 入院诊疗，曾开腹探查 2 次未有阳性发现，院内外多次会诊未能明确诊断。1989 年 10 月 18 日再次住院，内科要求做肝、胆、胰常规腹部超声检查。病人体瘦， 慢性病容，精神略差。超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。作者当时 考虑病人长期低热、腹痛，应该有病灶存在于体内，只不过以往未能发现。为了 排除血液病疾患，遂对腹腔淋巴结进行检查（内科并未要求）。腹腔淋巴结应在 动脉旁边寻找，此病人未发现有肿大淋巴结，但发现腹主动脉病变，显示为管壁 不均匀增厚，回声增强，并有不规则斑块。“难道以往没有医师查体发现异常吗？” “只有一位医生，马万森教授曾在左下腹听到过血管杂音。当即作者给患者进行 了详细的血管超声检查，发现腹主动脉、腹腔动脉、肝固有动脉和脾动脉的起始 部、肠系膜上动脉、左髂动脉均发现了异常，管壁节段性增厚、回声增强，以左 髂动脉为明显，管壁呈现明显的双侧限局性增厚。作者又进行了听诊，在患者左 下腹（左髂动脉处）听到了柔和的微弱的吹风样血管杂音。超声提示多发性大动 脉炎。例 3. 患者女性， 68 岁。10 年前因肾脏恶性肿瘤行右肾全切除（病理报告 为透明细胞癌）。2 年前常规 B 超检查右肾区有一肿物，逐渐增大，半年期 CT 检查证实右肾区有肿物，考虑肾癌复发？多次 B 超检查均在右肾区发现肿物， 但未能明确判定肿物的来源及性质，来我院行B超会诊。腹部超声显像检查肝、 胆、胰、脾未见异常；左肾略大（代偿性）右肾区显示一个8.7x7.2cm，边界清 楚的中等回声区，向左上压迫下腔静脉，彩色多普勒超声显像显示肿物后方有一 个彩色血流，可引出类似肾动脉的血流频谱。二维超声显像及彩色多普勒血流显 像根据声像表现判定肿物为实性肿块，并位于腹膜后原肾脏位置。根据多普勒血 流频谱图形为类似肾动脉频谱图形的肾上腺动脉而非新生血管。因此，该肿瘤为 良性肿瘤，来源于右肾上腺。最后判断为右肾上腺无功能性良性肿瘤。例4患者女性，53岁。发热、口干、ALT增高伴蛋白尿1个月入院。患 者于1985年4月开始出现受凉后发热，体温38.4°C，伴乏力、食欲不振、出汗、 眼干、口干。门诊检查尿蛋白（+），白细胞5 7 个，红细胞3 5 个。抗菌治 疗后热退， 3 周后又开始发热，其后上述症状渐加重。实验室检查血红蛋白 81g/L， 红细胞2.86 X101RL,网织红细胞0.006,尿红细胞810/HP。尿蛋白定量24g/24h。 尿镜检红细胞形态异常，中段尿培养及尿抗酸杆菌均阴性。 IgG32.7g/L， IgA 及 IgM正常，抗核抗体（ANA）及类风湿因子均阴性，血碱性磷酸酶（ALP）、血 脂及钙磷均正常范围。超声显像诊断肝脏增大，肝被膜不光滑，肝实质回声不均 匀，弥漫增强，门静脉正常，胆囊壁增厚，脾脏轻度增大，彩色多普勒血流显像 脾脏血流丰富，双肾形态大小正常，肾皮质回声轻度弥漫性增强。超声提示：肝 脏弥漫性病变，脾轻度增大，双肾皮质轻度弥漫性病变（干燥综合征引起的肝、 脾、肾病变）。例 5. 患者男性， 20 岁。外院 B 超诊断，双肾“髓质海绵肾”，要求我院 B 超会诊。超声显像检查肝、胆、胰、脾未见异常。双肾形态大小正常，肾被膜光 滑，肾皮质、髓质分界清楚，皮质厚度、回声正常，肾髓质增大，回声增强，为 均匀高回声的矩形体，肾盂肾盏不扩张。超声提示双肾肾钙质沉积症。当即给患 者做了甲状旁腺检查，发现有 3 个甲状旁腺腺瘤。超声提示双肾钙质沉积症及甲 状旁腺腺瘤。本例说明超声医师还应具备钙磷代谢障碍的内分泌疾病知识。例 6. 患者女性，34 岁。因“胆囊结石”行胆囊切除术，术后2 个月复查 B 超，当时发现肝门区有限局性液体和斑块强回声，当时考虑斑块强回声及液体是 否为术中遗留物，进一步扫查肝门区在门静脉前方未找到正常总胆管而是有壁的 无回声区，最后判定该无回声区为总胆管囊肿伴结石而原手术为阴性开腹，误切 了正常胆囊（术中发现其总胆管上端比正常总胆管宽 1 倍，但未继续向远端探 查）。其根源在于超声误诊为胆囊结石。本例说明误诊的超声医师对于正常胆囊 和正常总胆管的解剖位置不甚清楚，只知胆囊结石而不知总胆管囊肿结石，因此 将总胆管囊肿结石误报为胆囊结石，说明超声医师应具备解剖学等基础知识的重 要性。例 7. 患者男，37 岁，2 周来低热、头痛、腹胀、食欲减退，但无恶心、呕 吐。在本市多家医院检查，丙氨酸氨基转换酶50 U/L,多次检查甲、乙、丙、 丁、戊型肝炎病毒学指标均为阴性，胆固醇490mg%，三酸甘油脂583mg%，来 做超声显像检查。患者既往无病毒性肝炎接触史，其父十年前死于肝内胆管癌。 超声显像检查肝脏略增大，肝被膜不光滑呈颗粒状，肝内血管不清晰，肝实质回 声弥漫增强，门静脉1.3cm，脾脏轻度增大。追问病史患者7、8年来因工作原 因（商业）饮酒过多，300g/日以上，超声显像诊断为酒精性肝病，脂肪肝，脾 大。例&患者男，51岁。因复查肾囊肿来做腹部B超检查，发现肝、脾增大， 追问病史，否认肝炎病史及接触史。近5年多次健康体检肝脏未见异常，双肾囊 肿。丙氨酸氨基转换酶60 U/L，乙型肝炎病毒学指标为阴性，胆固醇490mg%， 三酸甘油脂583mg%，本次超声显像检查肝脏增大，肝被膜不光滑呈颗粒状，肝 内血管不清晰，肝实质回声弥漫增强，门静脉1.7cm，脾脏中度增大（厚度6.8cm）, 胆囊增大，总胆管1.68cm。追问病史患者有30余年饮酒史，250g/日以上。超声 显像诊断为酒精性肝硬化、门脉高压，脾大、胆囊增大、总胆管增宽，双肾囊肿。 例9. 患者女，49 岁，食欲不振2 周，皮肤黄染1 周。患者2 周前开始出现 头昏、乏力、胸闷、食欲不振、厌油、恶心、未吐。一周前开始出现皮肤黄染， 尿黄似浓茶，但尿量无明显减少。肝功能检查发现丙氨酸氨基转换酶及胆红素增 高，门诊以黄疸待查收住院。患者无恶寒发热，无腹痛腹泻，大便颜色如常。实 验室检查总蛋白50.8g/L，白蛋白33.6 g/L，丙氨酸氨基转换酶468U/L,门冬氨 酸氨基转换酶362 U/L,总胆红素106 口 mol/L，直接胆红素46 u mol/L。尿素氮 5.36 u mol/L,肌酐64 u mol/L。空腹血糖5.4mmol/L，乙肝病毒标志物HBsAg (-), HBeAb (-)，HbcAb (-)。当地县医院拟诊“梗阻性黄疸、胆囊萎缩”需 外科切除胆囊。病人拒绝手术即转我院诊疗。超声显像检查肝脏形态大小正常， 肝被膜不光滑，肝实质回声轻度不均匀增强，光点增粗。总胆管内径0.6cm，胆 囊6.0x2.0cm，壁光滑，其内未见异常回声，胰、脾、双肾未见异常回声。超声 诊断为：1.弥漫性肝脏损害；2.胆囊、总胆管、胰、脾、双肾未见异常。追问病 史，患者为油漆工人，工作 20 余年，未有相应的劳动保护。根据超声显像特征 并结合病史及临床表现判定该患者为中毒性黄疸性肝病。例10. 患者男性， 46岁，因门静脉高于、脾大5年，多次发生上消化道出 血， 3 天前行脾切除术。一周前又发生上消化道出血，急诊入院。临床一直按肝 硬化、门脉高压、脾大、上消化道出血诊治。否认肝炎病史。其母患有相同病症， 亦按肝硬化、门脉高压、脾大，切除了脾脏。入院查体：血压110/60mmHg,脉搏100次/分，呼吸18次/分，轻度贫血貌。 皮肤、巩膜无黄染。面部及全身皮肤无出血点及蜘蛛痣，无肝掌。双肺呼吸音清， 未闻干湿罗音。腹部膨隆，左肋下缘见手术切口瘢痕，脐部轻度膨出，肝脏下缘 可触及，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。实验室检查：血红蛋白110g/L，白蛋白 39g/L，肝功能正常。HBsAg、HbeAg、HBcAb及HBVDNA均呈阴性。超声显 像检查显示肝脏失常态，略增大，被膜尚光滑，肝脏实质及血流甚少，肝内充满 多个椭圆形囊性无回声，并互相联通。门静脉1.6cm，脾脏已切除。超声显像诊 断Caroli氏病(肝内胆管囊性扩张病，复合型)。Caroli氏病复合型即肝内胆管 囊性扩张合并肝脏纤维化，并可引起门脉高压、脾大及上消化道出血。其母患病 病史、症状及临床经过与该患者相同。本例外科长期误诊为肝硬化、门脉高压、 腹水、上消化道出血，并作了脾切除，说明本病种少见，而且以往的超声医师对 本病缺乏认识。例 11. 患者女， 36 岁，发热、疲劳乏力半年，加重 2 周。患者于半年前无 明显诱因开始发热，体温波动于38.338.9°C，曾给与抗感染治疗无效。病程中 患者自觉疲劳乏力，无咳嗽、气急、呕吐及尿频、尿急。2 个月前开始下颌部位 疼痛，并伴皮肤发红。近一周发现尿黄，巩膜黄染，食欲明显减退，伴乏力，既 往身体尚好，无肝病黄疸史，无腹痛及肝炎接触史，亦无输血史。家族成员均身 体健康。查体全身表浅淋巴结无肿大，无皮疹，皮肤黄染，下颌部位局部压痛， 皮肤发红。全身各关节无红肿及功能障碍，四肢肌力检查近端肌力III-IV级，远 端肌力V级。实验室检查尿三胆阳性，ALT136U/L（穆氏法），黄疸指数62 U/L, 血胆红素109.44 口 mol/L。碱性磷酸酶96U/L，Y-谷氨酰转肽酶1.026U/L，甲胎 蛋白29ng/ml，乳酸脱氢酶1460U/L。入院后行下颌部位局部活组织检查病理诊 断为皮肌炎。腹部超声显像检查总胆管为1.4cm，胆囊为7.1x3.1cm，胰腺形态 大小正常，胰头区多个淋巴结肿大，对总胆管有挤压现象。双侧卵巢明显增大， 回声减低。诊断为皮肌炎合并恶性淋巴瘤，淋巴结压迫总胆管引起的梗阻性黄疸（非外科性黄疸），经病理证实为Burkitt恶性淋巴瘤。用环磷酰胺、激素等治疗2 周后，胰头区淋巴结及增大的卵巢明显缩小，黄疸减退。病人一个月后死亡。例 12. 患者女， 66 岁，发热、疲劳乏力半年，加重 2 周。患者于半年前无 明显诱因开始发热，体温波动于37.538.3C，曾给与抗感染治疗无效。病程中 患者自觉疲劳乏力，无咳嗽、气急、呕吐及尿频、尿急。近半月发现尿黄，巩膜 黄染，食欲减退，伴乏力，既往身体尚好，无肝病黄疸史，无腹痛及肝炎接触史， 亦无输血史。家族成员均身体健康。查体全身表浅淋巴结无肿