门诊病历处方规范

门（急）诊病历基本规范康定县人民医院门（急）诊病历基本规范一、门(急)诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 （3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征、疾病名称等可以便用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字 和时间。 （8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊 病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在医疗 机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患 者本人提供。封面格式编编号 NO.××××× 医疗机构名称 门（急）诊病历请患者妥善保存， 就诊必备姓名： 性别： 实足年龄：现在工作单位或常住地址：药物过敏史：封面说明(1)医疗机构名称为医疗机构注册名称的全称，位于封 面的上部，如有两个以上注册名称时，医疗机构名称 栏不超过两个(应为第一和第二注册名称)。医疗机构 可根据情况自行设置背景图案，但不得影响封面下部 患者5项基本情况栏目的填写和辨认。 (2)“妥善保存 就诊必备”以红色字体标明。其一， 说明病历保管的重要性;其二，说明门(急)诊病历由患 者或医疗机构保管，保管方对遗失门诊病历应承担责 任。 (3)患者姓名、性别、实足年龄等基本情况由就医者本 人或者其近亲属如实填写。 (4)“药物过敏史” 以红色字体标明。填写包括:有过 敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填 写“无过敏史”字样。封二 “就诊须知”内容就 诊 须 知 尊敬的患者:热忱欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知:(1)凡来我院就诊人员须持有本院门(急)诊病历，实名(以身份证的姓名为准)就 诊，不得相互借用及串用，或者冒名顶替等虚假行为，若由此导致不良后果，由患 者自行承担责任。(2)务必妥善保管门(急)诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁。门(急)诊病历 是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。(3)按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告(结果)单，以便妥善保俘，切勿涂 改、损毁、遗失。(4)就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。(5)您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接 受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签 字，由指定代理人签字的，请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并 授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见 并签名。(6)在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医 师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医 师咨询。(7)请您遵照医嘱治疗，病情如有变化或不适，应及时来我院复诊。(8)导医指南(由各医疗机构自行设计)。封二 “就诊须知”说明（1）就诊须知内容中强调了实名就诊、病历保管、特 殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。 （2）“导医指南” 说明:具体设计“导医指南“的目的是使患者 能够方便、快捷、清晰地了解自己就医的整个流程。医疗机 构应当根据各门(急)诊布局及特点，编制本医疗机构的“导医 指南“的具体内容。例如:1)在1楼挂号室挂号并购买病历;2)根据导向或者导医指引到相应科室就诊;3)需行辅助检查的患者注意:检验到几楼，拍片到几 楼，特殊检查请向医师询问;4)收费室设置在几楼;5)药房设置在几楼;6)注射室或观察室设置在几楼。首页格式姓名 性别 出生年月 民族 婚否工作单位（住址）： 职业：药物过敏史：科别： 门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、伴发症状、诊治经过）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果： 初步诊断; 治疗意见:医师签名： 共××页第×页首页说明(1)根据卫生部病历书写基本规范(试行)制定首页格式。新病历首次就诊时，可 由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面代填患者基本情况。诊 疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第 一次来本院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其他医疗 机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。 (2)急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的 ，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区 分记录时间与抢救时间。 (3)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已进行的检查，记 录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告 单等。 (4)初步诊断意见:指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的 初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范 书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符 号，或者症状“待查” “待诊”字样。 (5)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，决定需进 行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药 物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签 名（注：不能单纯以“拒绝××，后果自负”来签名，应当列举拒绝的内容及拒绝后 可能带来的后果）。应注明是否需复诊及复诊要求。 (6)医师签名:应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。续页格式科别： 就诊时间： 年 月 日 时 分（急诊）医师签名：共××页第×页续页说明(1)（1）门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分，与首页连续编 页码(例如，首页为第1页，续页可根据各医院自行设计第2、3、4、 5注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或者复 诊科别的变更。 （2）首诊记录:主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 (3)复诊记录:指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就 诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经 过及疗效。 (4)同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查 和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送 回的报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其 可能原因，避免用“病情同前“字样。体检可重点进行，复查上次发现的 阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改 变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。续页说明(2)(5)护理文书:病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格 式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门(急)诊病历续页 中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观 察护士签名。 (6)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。有一定的危险性，可能 产生不良后果的检查和治疗; 由于患者体质特殊或者病情危重，可 能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗; 临床试验性检查和治 疗; 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 (7)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有 格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同 意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或者“已与患 者谈话，拒绝进行xx检查(或治疗)”，要求患者或者代理人签名，然 后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查(治疗)、手术告知 登记本”上登记。 (8)门(急)诊留观记录:应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间(具 体到分钟)、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则， 由护士或者医师书写并签名。贴特殊检查、常规检查报告单页格式及说明格式贴特殊检查报告单粘贴线格式贴常规检验报告单粘贴线特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指 导患者粘贴于报告单粘贴线处。抢救患者病历记录说明(1)对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢 救日期与时间(具体到分钟)、病情变化及相应的抢救措施、检 验结果、参与抢救医师的意见等。 (2)患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化。 (3)抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减 压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、 呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、除颤机应用等，应说 明采用相应措施的理由、疗效等。 (4)检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取 的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以 及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析 说明。 (5)应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师 的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自 行书写会诊抢救意见并签名。 (6)记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢 救、临时输液等)死亡的患者，其死亡记录应包 括:记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重 要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟， 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。处方基本规范处方基本要求(1)(1)处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中 为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以 下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包 括医疗机构病区用药医嘱单。 (2)医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药 应当凭医师处方销售、调剂和使用。 (3)患者一般情况、临床诊断需要写清晰、完整，并与病历记载相一致。 (4)每张处方笺限一位患者的用药。 (5)字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 (6)药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合 物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英 文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉 丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清的用语。 (7)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时 要注明体重。 (8)西药和中成