邮政医疗参保政策宣讲康向阳

浅析医疗保险江西省汇思人力资源有限公司康 向 阳Date1医疗保险的概念国外医疗保险的产生与类型中国的医疗保险模式江西省医疗保险政策江西省邮政公司劳务工医保参保方 案（草案）目 录 Date2一、医疗保险的概念医疗保险是根据立法规定，通过强制 性社会保险原则，由国家、单位（雇主） 和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗 需求群体的资金集中起来，进行再分配， 即集资建立起来的医疗保险基金，当个人 因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险 机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保 险制度。Date3二、医疗保险的特征强制性公益性普遍性不可预测性福利性经济性特征Date4三、医疗保险的作用保证劳动者身心健康，促进社会生产力的发展。有利于推动我国卫生事业的改革与发展有利于保证居民公平的获得医疗服务医疗保险同其他 社会保险一样， 除具有保障、稳 定、恢复、风险 分担、收入再分 配以及调节经济 等作用外，还有 其特殊功能与作 用。Date51、 医疗社会保险的筹资原则 以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余 2 、医疗社会保险的筹资来源 雇员、雇主、政府财政 3、 医疗社会保险的筹资方式 单位按工资总额的百分比缴纳 个人按工资收入的百分比缴纳 政府财政补贴四、医疗社会保险的筹资机制Date6五、医疗社会保险的给付项目1、医疗服务 2、牙科保健 3、精神卫生 4、预防保健 5、药 品(处方药RX、非处方药 OTC)甲、乙类药品，甲类是全报，乙类先自付10%在按医院的等级划分比例报销Date7六、医疗社会保险的支付方式1、支付的流程图雇主消费者医保机构医疗服务 提供者保费保费服务 自付费费用支付Date8疾病医疗保险起源于19 世纪80年代的俾斯麦执 政时期的德国，是现代 社会保障体系中最早出 现的保险制度之一。 国外医疗保险的发展历程Date9医疗保险制度的创立 §医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，源于19世纪80年代埤 斯麦执政的德国。Ø1883年批准国家建立健康保险计划Ø1884年批准了工伤保险计划Ø1889年批准了退休金保险计划标志：颁布劳工疾病保险法这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题的标志。明确规定：Ø某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会；Ø基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。雇员缴纳1/31/2，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。Date10德国“首创”医疗保险制度的特点§ 率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社 会生活领域；§ 健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平 等地承担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与 福利待遇结合的原则；§ 不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。§ 法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险 制的开始。Date11国外医疗保险制度发展模式根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗 保险制度主要有以下几种模式。1社会保险模式 (德国）德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。 1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人 和长期残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特 点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助 共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持 这种强制(义务)性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、 荷兰、哥斯达黎加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和 雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高 收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参 保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家 一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上， 是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性 保险，如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付 费用。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了 高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医生费用上涨的趋势得到了抑制 ，达到了社会收入再分配。但由于规章制度不完善以及传统习惯势力的影响，其在 控制总费用方面的效果不太理想。 Date122社会医疗保险制度模式(英国)英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行 全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调 了中央政府的集权管理，是政府集权管理模式的代表。英国的社会 医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区 和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医 疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税收提供免费服务( 覆盖人口的87%)。但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗 服务，因此有少部分人群(12%)还拥有一些特殊专科范围的私人保 险。Date133商业保险模式(美国)美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许 多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多 ，居民自愿参加，政府不干予，也不补贴。60以上的医疗服务 费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群(退伍军人、老年人 、残疾人、低收入者等)提供医疗费用补助，因此，政府的经济负 担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的， 没钱买低档的，适合需方的多层次需求。美国这种以自由医疗保 险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，明显体现着贫 富差距，因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒 之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因 此其公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限 ，医疗质量得不到有效保障。 美国是发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家 Date144全民保险模式（加拿大） §加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传 统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直 接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院， 医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两 级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中 央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保 险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院 保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基 本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险 。凡非政府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享 受补充医疗保险项目。 §不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦 政府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政 拨款，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞 争，以及进行机构改革，提高效率等。Date155储蓄保险模式（新加坡）新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需 储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的 特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费 的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为 基础，政府分担部分费用。国家设立中央公积金，这部分上缴比率 为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实 施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健 储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担 的作用。Date166社会主义医疗服务保险模式（前苏联、朝鲜、东欧）社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主 义国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经 费主要来源于国家预算拨款，使全体居民无论收入高低均能享受免费医 疗服务。这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性 ，但是，随着各国政治和经济形势的变化，尤其是市场经济的不断渗透 ，它所导致的一系列负面影响日益凸显，如国家负担加重、卫生资源浪 费加剧、服务质量差等，有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的 地步。因此，各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势 。另：非洲大多数国家的医疗服务费用由政府提供,一般是不充分 的,相当大的支持来自国际捐赠机构。这类资金直接进入公共 卫生机构和用于健康促进活动 。（南非除外）Date171、1951年2月26日政务院公布的中华人民共和国劳 动保险条例建立劳保医疗制度 2、1952年6月27日>的发布,公费医 疗制度正式建立 3、我国最早出现的合作医疗保健制度,是1955年农业 合作化高潮时期在一些农村出现的由农业生产合作 社举办的保健站，60年代中期,合作医疗成为我国农 民医疗保障的基本形式（1965关于把卫生工作重 点放到农村的报告）二、我国医疗保险的产生和发展（一）我国医疗保险的建立Date18（二）我国医疗保险制度改革1994年，开始 “两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进 行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全 国医疗保险制度改革探索经验。1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后 ，将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方 式和运行机制。1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁 布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国 范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城 镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定 了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。2000年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制 改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院 做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三 项改革的决策和部署。2008年元月1日劳动法 20