诊断学——腹部检查

腹腹 部部 检检 查查腹 部 检 查腹部检查是全身体格检查的一个重要部分 要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤 及临床意义 重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步 骤及临床意义） 难点：腹部脏器的触诊准备仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛 正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住 乳头 排空膀胱腹部体表标志 病变部位、范围剑突剑突肋弓下缘肋弓下缘腹腹 中中 线线腹直肌腹直肌 外缘外缘髂前上棘髂前上棘耻骨联合耻骨联合腹上角腹上角脐脐腹股沟腹股沟 韧带韧带肋脊角肋脊角腹部体表分区-四区法通过脐划一水平线与一垂直线简单 不准确腹部体表分区-九区法 上水平线 两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线 下水平线 两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线 两条垂直线左右髂前上棘至腹中线连线的中点左右髂前上棘至腹中线连线的中点腹部体表分区 四区法各区脏器 九区法各区脏器检查内容 视诊、听诊、触诊、叩诊视诊、听诊、触诊、叩诊视视 诊诊医生站于患者右侧医生站于患者右侧 病人仰卧位、充分暴露全腹，病人仰卧位、充分暴露全腹，注意避免受凉注意避免受凉 光线充足、柔和、从前側方射入光线充足、柔和、从前側方射入腹部视诊包括哪些内容？腹部视诊包括哪些内容？1、腹部外形2、腹壁静脉3、呼吸运动4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况腹部外形望诊腹部膨隆：仰卧时前 腹壁明显高于肋缘至耻 骨平面（全腹或局部）正常：平坦、饱满、低平腹部凹陷：仰卧时前 腹壁明显低于肋缘至耻 骨平面（全腹或局部）全腹膨隆鉴别腹水肥胖巨大包块外观观-卧位立位蛙腹 最高处处下移圆圆腹 最高处处下移中突圆圆腹 最高处处不下移脐脐部改变变突出凹陷稍突出移动动性浊浊音阳性阴性阴性局部膨隆鉴别根据部位判断：九区法表里：仰卧起坐法根据性质判断：形态：圆-囊肿、肿瘤或炎性包块条-肠管 搏动： 动脉瘤压痛：炎性包块 根据变化判断：体位改变：游走脏器（肾、脾）带蒂包块、网膜、系膜包块呼吸改变：膈下脏器或肿块 腹压改变：疝腹部凹陷 全腹：消瘦、脱水、恶病质(舟状腹) 局部：手术腹壁瘢收缩腹壁静脉 显露：正常：消瘦、皮肤白皙、老年异常：腹压增高曲张：门脉高压、上、下腔静脉梗阻血流方向：脐以上向上，脐以下向下脐以上及脐以上均向上脐以上及脐以上均向下检查检查其血流方向有鉴别意义其血流方向有鉴别意义门静脉梗阻腹壁浅静脉血流门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向（下阻上流）分布和方向（下阻上流）呼吸运动的观察 正常正常: : 男性及小儿-腹式呼吸 女性 -胸式 异常异常: : 减弱或消失：腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹 增强：癔病、胸水胃肠型和蠕动波正常状况正常状况：腹壁特别松弛或菲薄腹壁特别松弛或菲薄老年人、经产妇、极度消瘦老年人、经产妇、极度消瘦异常状况：异常状况：胃肠梗阻胃肠梗阻方向：方向：正蠕动波（左正蠕动波（左右）右）逆逆蠕动波蠕动波部位：部位：脐部脐部-小肠小肠周边周边-低位肠梗阻低位肠梗阻腹壁其他情况 皮 疹：充血性或出血性皮疹：高热、麻疹、猩红热紫癜或荨麻疹：过敏带状疱疹腹壁其他情况 色 素：皮肤皱褶处色深 散在点状深褐色-血色病 褐色素在腹股沟及腰带部位-肾上腺皮质功能减退（Addison disease） 蓝色肋腹部格雷特纳征（Grey Turner sign)-急性重症胰腺炎、肠绞窄 蓝色脐周、下腹壁库伦征（Cullen sign)-宫外孕破裂大出血腹壁其他情况 腹纹： 白纹-肥胖、妊娠 紫 纹-皮质醇增多症腹壁其他情况 瘢 痕： 外伤、手术、皮肤感染的遗迹 疝：成人腹股沟斜疝、股疝婴儿脐疝腹壁其他情况 脐部：脐分泌物浆液性、脓性、有臭味炎症脐分泌物水样有尿味脐尿管未闭脐部溃烂结核脐部溃疡、坚硬、固定突出癌 腹部体毛：男性正三角形女性倒三角形女性男性化皮质醇增多症体毛稀少-腺垂体功能减退、黏液性水肿、性腺功能减退症腹壁其他情况 上腹部搏动： 正常：消瘦 腹主动脉异常搏动：二狭、三尖瓣关闭不全、主动脉瘤，肝血管瘤听诊听诊 听诊方法器膜型胸件置于腹壁上，全腹各区 听诊内容肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔刮试验肠鸣音 正常：4-5次/分 活跃:肠鸣音>10次分-饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后 亢进:音调高亢-机械性肠梗阻 减弱：数分钟才听到一次-便秘、腹膜炎、电解质紊乱、 胃动力低下 消失：持续2分钟无肠鸣音：急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻血管杂音 动脉性 ：腹主动脉、肾动脉、髂动脉、肝动脉 静脉性：腹壁静脉曲张 左右上腹部收缩期吹风样：肾动脉狭窄 中腹部收缩期喷射性：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 下腹部两侧收缩期吹风样：髂动脉狭窄 脐周连续性静脉杂音：门脉高压侧支循环形成 当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音摩擦音 脾梗死累及脾、肝、胆、腹膜 深吸气时 搔刮试验 肝下缘触诊不清 肿大的肝脏触诊触诊 体 位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平 检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深触诊触诊 顺序：由下到上，由左到右，由浅到深，不痛到痛 内容： 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 腹部肿块 脏器触诊 液波震颤 振水音腹壁紧张度 正常：腹壁柔软 肌卫增强 增加:揉面感结核性腹膜炎板状腹胃肠穿孔局部紧张-炎症波及腹膜 减低或消失： 慢性消耗性疾病 经产妇或瘦弱的老年人 刚放过大量腹水压痛及反跳痛压痛：表示该区域的脏器有病变 压痛点：阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊 点、肋腰点 反跳痛：炎症波及腹膜壁季肋点季肋点上输尿管点上输尿管点中输尿管点中输尿管点肋脊点肋脊点肋腰点肋腰点腹部肿块正常可扪及的肿块： 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬 粪块 横结肠、盲肠 异常肿块触诊内容： 部位、大小、形态、质地 压痛、搏动、移动度 与邻近脏器的关系液波震颤(波动感） 检查大量腹水（3000-4000ml) 防止腹壁震动传导过去振水音 胃内较多胃液及气体时 空腹阳性有意义正常：餐后或进食大量液体异常：清晨空腹或餐后小时，幽门梗阻或胃扩张脏器触诊（肝脏） 单手法 双手法 钩指法脏器触诊（肝脏） 触诊注意初始部位：髂前上棘连线水平，右腹直肌外缘与呼吸配合呼气，手指压向腹深部，吸气，手指向上迎触下移的肝缘 测量肝缘与肋缘或剑突根部以厘米表示。 触及肝脏应注意触及肝脏应注意: : 大小、质地、边缘及表面形态、压痛、搏动、肝区摩擦感、 肝震颤临床意义正常：触不到,儿童、瘦者深吸气时可触及(肋下1>120ML20ML） 意义：意义：阳性：阳性：腹水腹水>1000>1000MLML） 卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别鼓音区鼓音区浊音区浊音区卵巢囊肿卵巢囊肿鼓音区鼓音区浊音区浊音区腹水腹水脏器叩诊脏器叩诊肝： 上界由上往下，下界由下往上三条线上分别为5、7、10，随高矮有异浊音界扩大并肝大：肝癌、肝淤血肝不大：膈下脓疡缩小：急性肝坏死、肝硬化消失：急性胃肠穿孔上移：肺不张 肺纤维化 气腹下移：肺气肿 右肺张力性气胸叩痛：肝炎，肝脓肿胆：叩痛-胆囊炎脾：轻扣法：左腋中线上肾（肋脊角）：肾结石、肾炎、肾结核膀胱：耻骨联合上方 膀胱充盈复习思考题1、你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张 ？2. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？3.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及 反跳痛提示什么？4. 腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？5. 怎样进行肝脏、脾脏触诊？6. 怎样测量记录肿大的脾脏？复习思考题7. 当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？ 8. 胆囊肿大有何临床意义？Murphy sign阳性有何意义？ 9. 如何描述触及的肝脏？ 10. 怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？ 11. 一年青患者，有高血压，在左右上腹部可听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？ 12. 怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？我当初就是这么过来的！