临时起搏器的护理

临时起搏器的护理病史 W54床，尹小兵，男，27岁，因“活动性喘闷，伴咳嗽、 咳痰3天”于2012-01-0610:00收住我科。患者3天前受凉后 出现流涕，咳嗽、咳黄痰，起床后稍活动即有喘闷不适， 遂至当地医院就诊，予以静滴抗感染 药物治疗，现仍有咳嗽、咳白痰，低于一般体力活动即感 喘闷。自觉劳动耐量明显下降，来我院就诊，门诊心电图 ：窦性心动过缓，三度房室传导阻滞，HR50bpm；心脏 彩超：左房饱满，二尖瓣轻度血流返流，门诊拟“胸闷待 查”收住入院。数日来，无畏寒、发热，无胸痛及肩背部 放射痛，无心慌出汗，无黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸 困难或端坐呼吸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。 饮食睡眠一般，二便正常。否认冠心病、高血压、糖尿病 病史，否认手术外伤史，否认肝炎、肺结核病史，否认药 物过敏史。临时性起搏器（体外式起搏器） 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心 脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法 ，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心 律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有 效技术。此外，心脏起搏还用于心脏病的诊断、 心脏电生理研究、麻醉、手术和心脏侵入性检查 的心脏保护。紧急心脏起搏常采用经静脉心内膜 起搏或无创性体外心脏起搏。此外，尚有经食管 心脏起搏、经胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。 （1）单腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏 ，也可作固定频率起搏。可调频率为30180次 /min。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速 型心律失常。 （一）类型 (2）双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用于心 脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心 功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方 式。又可分为触发型同步起搏器（AAT，VVT） 和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又称为 按需起搏，目前应用最多。 二）导线和电极 临时性起搏应用双极导管电极，金属导线 用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包 鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。 导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形 平头状，容易拔除；另一电极（环电极或 阳极）距端电极lcm处，呈环状。两个电极 的导线在导管内相互绝缘。 导管电极可分为单极和双极。一个电极接触心脏 ，另一个电极接触心脏以外的组织者称为单极起 搏导线，两个电极都接触心脏者称为双极起搏导 线。起搏电极经静脉置人心腔，与心内膜接触称 为心内膜电极，为目前人工心脏起搏术中最常用 的电极。心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上 ，现用于心脏外科手术病人。心肌电极呈线形或 稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于 心脏手术后即刻出现心脏传导阻滞的患者，若为 暂时性阻滞，恢复后即可拔除 三）电源 体外携带式起搏器供电的电池可随时更 换，一般无严格要求，可用9V的锌汞电池 或锌锰电池。 临时起搏的适应症 各种原因引起房室传导阻滞，如心肌梗死、急性 心肌炎、洋地黄中毒、心脏外伤或外科手术。 室上速、房扑药物治疗无效或禁忌电复律，可用 超速抑制。 室性心律失常、心室停搏、心电机械分离或尖端 扭转室速。 心脏电复律生理检查。 预防性起搏、心脏介入性手术或外科手术有病窦 。 二、临时性人工心脏起搏适应症、起搏方 式及安装方法、并发症 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常 使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体 外，起搏电极放置时间一般不超过4周。 1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导 阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心 源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或 近乎晕厥者。 2)急性心肌梗死：新发生的室内双支或三 支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁 心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻 滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性 房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血 流动力学改变者。严重心动过缓，窦性 停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环 不良而阿托品不能纠正者。 （3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖 端扭转型室性心动过速。 （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 （5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、 心房扑动需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行 大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造 影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜 成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏 病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心 动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起 搏或更换起搏器时。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又 需电击除颤时，可预先安装临时起搏器， 以预防电击后心脏静止。 6)心脏外科手术: 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室共道永存、校正型大血管错位等，在 房室交界区附近手术易损及传导束，常在 开胸后作临时起搏。 2)治疗性应用：先天性心脏病手术修 补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者 ，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除 。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病 因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及电 解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击 、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防 性应用、治疗性应用等。 (二)起搏方式及安装方法 1 、经静脉心内膜起搏：是目前最常用的人工心 脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件 下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有 气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测 下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。择期 的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其 次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的 方法。 临时 右腹股沟静脉或大隐静脉切开下腔静脉 右心房右心室。 在X线的电视监视器下，将导管电极送达右 心房。若导管电极不易进入右心室时，可 将导管电极在右心房形成一弧度，或退至 下腔静脉，使导管前段进入肝静脉形成弧 度后再送至右心房进入右心室心尖部肌小 梁处。 此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS 型，S-T段呈弓背向上抬高；证明电极位置 良好后，测定起搏阈值，一般在1V以下， 连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值 升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈 值的23倍。右心室心尖部起搏的体表胸 导联心电图应呈左束支传导阻滞型 2、心肌起搏：此法一般只在开胸手术患者 进行紧急起搏或保护性起搏时应用。电极 为细银丝状，术者自行将前端略作轻度螺 旋状弯曲，穿缝在心肌内，尾端留在胸部 切口外，作体外临时起搏。一旦终止起搏 后，将导线拔除即可。 3、胸壁起搏 （1）无创性胸壁起搏：电极为板状。阴极放置在 V3处，极板呈圆形，直径为10.5cm；阳性置于左 肩胛角与脊柱之间，极板为长方形，面积 13cm×9.5cm。起搏脉冲宽度为40ms，起搏阈值 视患者胸壁的厚薄而定，约4080mA。此法操 作简单方便；无需消毒和X线下操作，且无创伤 。适用于心脏停搏紧急复苏。其缺点是患者因较 强的电刺激而感不适，并可有胸部肌肉抽动、呃 逆、局部皮肤灼热性痛感。若起搏阈值不太高时 ，绝大多数患者可耐受。 4、经食管左心房起搏：应用特制的双极专 用电极（电极宽5mm，间距35cm）或普 通的双极起搏电极，经鼻或口腔进食管， 置于左心房的部位，多用于诊断窦房结功 能及进行超速抑制终止快速心动过速。 5、经气管心脏起搏： （三）并发症及其处理 1、心律失常：在安置心内膜电极导管电极触及心 房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前 收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收 缩（早搏）和室性心动过速。一般将导管电极及 时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后 仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在 心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进 行；若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药 物，待心律失常控制后再进行。 2、导管电极移位：是术后常见的并发症， 电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效 。此时可通过双极起搏导管之端电极测定 心腔内心电图来判断，若抬高的S-T段消失 ，说明导管电极已脱离心内膜的接触，或 在X线透视下检查。若移位不显著，可试行 增大起搏电压,或在无菌条件下将导管再送 入数厘米，必要时在X线透视下重新定位放 置。 3、膈肌刺激：主要由于导管电极插入位置 过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹 部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此 时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即 可。 4、术后近期心脏穿孔：起搏导管过深可以 穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃 逆及起搏失效等。此时通过端电极记录的 心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。如 确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢 救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密 切观察有否心包填塞；若穿孔时间长，心 肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离 后，穿透处不易闭合，易造成心包填塞， 需开胸作心肌修补。 5、其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血 或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿 刺有时可引起气胸等并发症，只要熟悉解 剖关系、操作仔细，就可减少这些并发症 的发生。 临时起搏器的 护理术前护理心理护理 术前准备 （1）注意给患者保暖，防止受凉，协助患者取去枕平卧位 ，头偏向右侧，暴露颈部、左上肢、左上胸部; （2）连接好心电监护仪，调好方向，便于手术时观看，排 除对监护仪的各种干扰因素。（3）备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时 准备好抢救所需的仪器和药品。 （4）给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧。术中护理手术配合预防并发症术后护理基础护理（1）体位 （2）饮食 （3）皮肤 （4）休息 预防感染 监测临时起搏器功能的护理健康宣教和指导 患者因植入临时起搏器后卧床休息、活动 受限，易出现烦躁、紧张等不良情绪，护 士应耐心向患者解释植入临时起搏器的重 要性、工作原理及术后的注意事项，消除 患者恐惧、紧张等情绪，使其能积极配合 治疗。满足患者的需要，支持、鼓励患者 ，使其树立起克服困难的信心，坚持治疗 。