儿童白血病分层治疗
儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病 规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗安徽医科大学第二附属医院儿科安徽医科大学第二附属医院儿科王宁玲王宁玲概述概述观点观点1;1;儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病是一类可治愈的恶性肿瘤是一类可治愈的恶性肿瘤l规范的治疗是建立在准确的MICM分型基础 之上的。只有综合MICM分型及其它预后因 素，准确判断危险度，进行不同强度的治 疗，才能获得好的疗效。小儿白血病在恶性肿瘤中的比例小儿白血病在恶性肿瘤中的比例小儿白血病 36.75%小儿恶性肿瘤 63.25%小儿白血病的流行病学小儿白血病的流行病学l l年发病率年发病率3/103/10万万-4/10-4/10万万l l全国年发病数全国年发病数16,000-20,00016,000-20,000例例l l全年可以发病全年可以发病l l春、秋有一个发病高峰春、秋有一个发病高峰小儿白血病各型比率小儿白血病各型比率l lALL 65%ALL 65%左右左右l lANLL 30%ANLL 30%左右左右l lCML 5%CML 5%左右左右小儿白血病治疗进展小儿白血病治疗进展ALL ANLLALL ANLLCR CR率率 95% 80%95% 80%5 5年年FES 70-80% 60%FES 70-80% 60%ALLALL年无事件年无事件生存率生存率？l l达达80-90%80-90%80%儿童ALL的预后主要取决l治疗的合理性l克服合并症的能力l患儿及家庭对医疗措施的依从性（取决于 家庭的经济文化背景和医疗措施的可依从 性）MICMMICM分层诊断分层诊断l l儿童白血病从遗传分子生物学到临床分型儿童白血病从遗传分子生物学到临床分型 和临床表现，都表现有高度不均一性，同和临床表现，都表现有高度不均一性，同 一临床类型的病人对同一治疗方案的反应一临床类型的病人对同一治疗方案的反应 存在很大的个体差异。存在很大的个体差异。l l越来越强调个体化治疗越来越强调个体化治疗l l但不是随性治疗但不是随性治疗l l必须进行必须进行MICMMICM分层诊断。分层诊断。MICMMICM分层诊断分层诊断l l细胞形态学：细胞形态学：L1L1、L2L2和和L3L3，已不具备明显，已不具备明显 的预后意义。的预后意义。l l免疫分型免疫分型 分为分为T T、B B二大系列二大系列细胞形态学的意义l诊断的金标准，但在ALL的分层中非独立预后因 素l初步鉴别肿瘤细胞的的相对发育成熟程度：L1和 L2在形态上具有典型的淋巴母细胞型特征，无论 是T或是B均提示细胞处于未成熟状态（早前B、 前B或早前T、前T），形态上难于和LL相鉴别。l典型的L3型常提示细胞发育相对成熟，在形态上 很难将成熟B-ALL与BL、LCL相鉴别。B B细胞淋巴系肿瘤的免疫学分期细胞淋巴系肿瘤的免疫学分期 CD34 + + - CD34 + + - TdT TdT + + + - + -CD19 + + + CD19 + + +CD20 +/- +/- + CD20 +/- +/- +CD79 + + + CD79 + + +c +/- +/- +/- c +/- +/- +/-SIg - - + SIg - - +形态学形态学 L1L2 L1L2 L3L1L2 L1L2 L3标记B-ALLB-LBLB-ALL/B-NHLT T细胞淋巴系肿瘤的免疫学分期细胞淋巴系肿瘤的免疫学分期 CD34 + + - - CD34 + + - - TdT TdT + + + - - + - -cuCD3 + + - - cuCD3 + + - -sCD3 -/+ -/+ +/- -/+ sCD3 -/+ -/+ +/- -/+ CD7 +/- +/- +/- -/+ CD7 +/- +/- +/- -/+ CD56 - - -/+ -/+ CD56 - - -/+ -/+ CD30 - - -/-+ + CD30 - - -/-+ +ALK - - - +80% ALK - - - +80%形态学形态学 L1L2 L1L2 L1L2 L1L2 标记T-ALLT-LBLPTCLALCLMICMMICM分层诊断分层诊断染色体和融合基因的变化染色体和融合基因的变化l l染色体数量的变化：染色体数量的变化：1 1、亚二倍体（少于、亚二倍体（少于4545条）条）-预后不利因素预后不利因素2 2、超二倍体（、超二倍体（50-6750-67条，尤其是条，尤其是+4+4，+21 +21 +10,+17,+18+10,+17,+18）-预后有利因素预后有利因素3 3、近三倍体（、近三倍体（82-94)-82-94)-预后不利因素预后不利因素l l染色体核型的变化染色体核型的变化1 1、预后有利核型：、预后有利核型：t(12;21)(p12-13;q22)TEL-AML1 t(12;21)(p12-13;q22)TEL-AML1：占儿童：占儿童B B -ALL-ALL的的20-25%20-25%；2 2、预后不利核型：、预后不利核型： t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4和其他和其他MLLMLL基因基因 重排重排 t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLt(9;22)(q34;q11)BCR-ABLt(4;11),AF4t(4;11),AF4MLLMLL融合基因融合基因60%-80%60%-80%的婴儿的婴儿ALLALL伴伴t(4;11t(4;11）5-9% 5-9%的青少年的青少年ALLALL伴伴t(4;11t(4;11）临床上往往早期治疗失败，即使更强烈的临床上往往早期治疗失败，即使更强烈的 化疗和造血干细胞移植也不能改善预后。化疗和造血干细胞移植也不能改善预后。 但靶向治疗不失为一种有希望的治疗方法但靶向治疗不失为一种有希望的治疗方法 。t t（9 9；2222）BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因 成人成人ALLALL伴伴t t（9 9；2222）高达达）高达达25-30%25-30%； 年长儿童年长儿童ALLALL伴伴t t（9 9；2222）约占）约占3-5%3-5%，具，具 有高白细胞，对化疗反应差等特点；但有有高白细胞，对化疗反应差等特点；但有 人认为年龄人认为年龄1-91-9岁，初诊时岁，初诊时WBCWBC不高，预后不高，预后 相对较好。相对较好。l儿童ALL伴t（1;19)(E2A/PBX1),过去属于高 危型，虽然患儿常伴高白血病数、高中枢 神经系统侵犯，应用标准化疗效果差，但 强化疗可改善预后。lT-ALL伴t（11;19)(MLL/ENL)和过表达 HOX11者,预后较好。儿童急淋分层的危险因素儿童急淋分层的危险因素l l年龄年龄小于小于1 1岁和大于岁和大于1010岁为高危因素岁为高危因素2 26 6岁多为低危组岁多为低危组l l诊断时白细胞计数诊断时白细胞计数>100>100 10109 9/L /L 高危高危 （2525）50100 50100 10109 9/L /L 中危中危50>50条）条）儿童急淋分层的危险因素儿童急淋分层的危险因素早期治疗反应早期治疗反应 1.1.第第8 8天泼尼松诱导反应天泼尼松诱导反应GR:GR:外周血幼稚细胞小于外周血幼稚细胞小于10001000PR: PR:外周血幼稚细胞大于外周血幼稚细胞大于10001000 2.2.第第1919天骨髓象天骨髓象M1/M2/M3M1/M2/M3 3.3.第第3333天骨髓天骨髓MRDMRDl l1919天骨髓状态：天骨髓状态：1.M1: 1.M1: 骨髓明显抑制，原骨髓明显抑制，原+幼淋小于幼淋小于5%5%2.M2 2.M2：骨髓呈不同程度抑制，原：骨髓呈不同程度抑制，原+幼幼5- 5- 25%25%3.M3 3.M3：骨髓抑制或不抑制，原：骨髓抑制或不抑制，原+幼大于幼大于
