感染性休克抢救的程序PPT演示课件

菌毒血症性休克菌毒血症性休克 ( septic shock)( septic shock) 抢救程序抢救程序三步法三步法1菌毒血症性休克的严重性菌毒血症性休克的严重性: : 是最严重的休克之一是最严重的休克之一 美国每年发生感染性休克美国每年发生感染性休克1010万人万人死亡死亡5 5万万病死率高达病死率高达50%50%220022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员和他们的组织、政府、呼吁全球医务人员和他们的组织、政府、卫生机构甚至公众的支持卫生机构甚至公众的支持5 5年之内将年之内将菌毒血症菌毒血症(Sepsis)(Sepsis)的病死率减少的病死率减少 25253这个光荣的任务落在包括我们在这个光荣的任务落在包括我们在 内的全球的危重症医生护士的肩上。内的全球的危重症医生护士的肩上。我们新疆急诊和危重病分科学会，我们新疆急诊和危重病分科学会， 我们在座的急诊和危重病医师护士该怎我们在座的急诊和危重病医师护士该怎 么办？么办？我们必须在新疆促进现代化我们必须在新疆促进现代化ICUICU建建 设和一支特别能战斗的高素质的专业化设和一支特别能战斗的高素质的专业化 的危重症医护队伍的建立。的危重症医护队伍的建立。4 感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克低血容量性休克低血容量性休克 循环容量丢失循环容量丢失 心源性休克心源性休克 泵功能衰竭泵功能衰竭 梗阻性休克梗阻性休克 血流主要通道受阻血流主要通道受阻 分布性休克分布性休克 血管舒缩调节功能异常血管舒缩调节功能异常感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克也有人认为感染性休克属混合性休克也有人认为感染性休克属混合性休克 ( (低血容量性休克合并分布性休克低血容量性休克合并分布性休克) ) 5 菌毒血症性休克抢救是综合性菌毒血症性休克抢救是综合性 要点要点 生命支持生命支持 1. 1. 维护以循环为重点的器官、系统功能维护以循环为重点的器官、系统功能 2. 2. 保持内环境平衡保持内环境平衡 抗感抗炎抗感抗炎 1. 1. 抗生素应用抗生素应用 2. 2. 外科切开引流外科切开引流 3. 3. 抗炎症治疗抗炎症治疗6菌毒血症性休克菌毒血症性休克 （ septic shockseptic shock） 抢救的程序抢救的程序三步法三步法7第一步第一步 入院入院2h2h内的抢救内的抢救n n1. 1.执行执行VIPANOVIPANO方案方案V V 良好通气良好通气I I 快速灌注快速灌注P P 加强心泵加强心泵A A 抗生素抗生素N N 纳洛酮纳洛酮O O 奥美拉唑奥美拉唑81.1 1.1 良好通气良好通气 (V)(V) 体位体位 平卧平卧 / V/ V体位体位 呼吸道通畅呼吸道通畅 吸氧吸氧其后其后, , 若有呼衰低氧血症存在则若有呼衰低氧血症存在则 应尽早施行气管插管和机械通气应尽早施行气管插管和机械通气 小潮气量（小潮气量（6ml/kg) + PEEP6ml/kg) + PEEP9气管插管和机械通气的指征气管插管和机械通气的指征低氧血症低氧血症 面罩吸氧不能保证高面罩吸氧不能保证高FiOFiO2, 2,可加上可加上PEEPPEEP呼吸衰竭呼吸衰竭 保证保证COCO2 2清除，清除， （过高的（过高的PaCOPaCO2 2, , 纠正通气不足的低氧血症，纠正通气不足的低氧血症， 呼吸肌疲劳的征象呼吸肌疲劳的征象) ) 防止呼吸骤停防止呼吸骤停重要器官低灌注重要器官低灌注 休息呼吸肌（令心输出用于其它休息呼吸肌（令心输出用于其它低灌注的重要器官）低灌注的重要器官）反应低下反应低下 保护气道通畅保护气道通畅 101.2 1.2 快速灌注（快速灌注（I I）感染性休克时，均有血容量不足感染性休克时，均有血容量不足 输液种类和顺序输液种类和顺序第一根第一根V V 第二根第二根V Vn n首液首液 （5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml 250ml ） 低右低右 500ml 500ml n n续液续液 NS/NS/平衡液平衡液 500ml NS/5%GNS 500ml500ml NS/5%GNS 500ml 本方特点本方特点: : 晶胶晶胶 含钠含钠 高渗高渗 纠酸纠酸 抗凝抗凝 一般不用纯糖水一般不用纯糖水1120042004年指南年指南: :液体复苏包括使用天然或人工合成的液体复苏包括使用天然或人工合成的 胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一 种比另一种好。种比另一种好。12碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗 指南指南 ：对于低灌注引起的，：对于低灌注引起的，pH>pH>7.157.15的乳酸酸的乳酸酸 中毒，不推荐用碳酸氢钠来改善血流动力学或减中毒，不推荐用碳酸氢钠来改善血流动力学或减 少升压药的用量。但更低的少升压药的用量。但更低的pHpH使用碳酸氢钠来纠使用碳酸氢钠来纠 正改善血流动力学或减少升压药的用量的效果还正改善血流动力学或减少升压药的用量的效果还 没有研究过，同时也没有关于在任何没有研究过，同时也没有关于在任何pHpH值时使用值时使用 碳酸氢钠对临床治疗效果影响的研究。碳酸氢钠对临床治疗效果影响的研究。13葡萄糖的应用葡萄糖的应用2020世纪世纪9090年代对葡萄糖进了很多研究。人年代对葡萄糖进了很多研究。人 体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加， 并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性 内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见 于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血 压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应 注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖 治疗其并发的低血糖。治疗其并发的低血糖。14 输液速度输液速度n n无心肺等脏器功能不全者无心肺等脏器功能不全者, ,本步要本步要 求进液：求进液：1000ml/h1000ml/h或以上或以上, ,若以若以1515滴滴/ml/ml计计 ,2-3,2-3瓶滴数之和应在瓶滴数之和应在250250滴滴/min/min以上。以上。n n有心、肺、肾、脑等脏器功能功能有心、肺、肾、脑等脏器功能功能 不全者应限量或在不全者应限量或在CVPCVP监护下输液。维监护下输液。维 持血压另找它法。持血压另找它法。15“ “指南指南” ”: :对怀疑有血容量不足的病人对怀疑有血容量不足的病人( (怀疑动怀疑动 脉灌注不足脉灌注不足) )进行液体冲击疗法时，可先以进行液体冲击疗法时，可先以 5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液 在长于在长于3030分钟的时间输入，然后根据反应分钟的时间输入，然后根据反应 （血压升高和尿量的增加）或患者的承受（血压升高和尿量的增加）或患者的承受 力（血容量过多的证据）决定是否重复。力（血容量过多的证据）决定是否重复。161.3 1.3 加强心泵加强心泵 (P)(P)n n有实验证明，在应用内毒素有实验证明，在应用内毒素5757小时后，左小时后，左 心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱，心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱， 显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后 期都显示不同程度的心力衰竭。期都显示不同程度的心力衰竭。应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休克应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休克 补液的顺利进行。特别在采用本法补液的顺利进行。特别在采用本法快速扩容快速扩容 的情况下更需使用强心剂。的情况下更需使用强心剂。西地兰西地兰 0.4mg0.4mg171.4 1.4 抗生素抗生素 (A)(A)一一. . 经验治疗经验治疗 因病情危重因病情危重( (时间就是生命时间就是生命), ),抗生素抗生素 的选择又是生死的决定性因素之一的选择又是生死的决定性因素之一, ,在病原菌未在病原菌未 明确前不能等待明确前不能等待, ,立即开始应用。有的专家认为立即开始应用。有的专家认为 早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给 药更重要。经验治疗根据药更重要。经验治疗根据: :n n是社区感染还是院内感染、临床表现和感染部是社区感染还是院内感染、临床表现和感染部 位推断病原菌位推断病原菌n n 用药策略用药策略 选杀菌剂选杀菌剂, ,全面覆盖全面覆盖, ,重拳出击重拳出击, ,一步一步 到位。一般以到位。一般以 GG阴性杆菌为主阴性杆菌为主, ,兼顾兼顾GG阳性球菌和阳性球菌和 厌氧菌。厌氧菌。18 具体参考方案有具体参考方案有: :n n氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+ +邻氯青霉素邻氯青霉素; ;n n一种头孢三代类一种头孢三代类; ;n n亚胺配能亚胺配能; ;n n氨曲南氨曲南+ +万古霉素。万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一种必要时尚可在以上任一处方上加用一种 氨基糖甙类氨基糖甙类( (在评估肾功后在评估肾功后) )。 注意注意保证药物达到感染部位；保证药物达到感染部位；时间依赖性；时间依赖性；浓度依赖性。浓度依赖性。19二二. . 其后其后(48-72h), (48-72h), 根据所获得的病原根据所获得的病原 学证据和药敏结果作出调整学证据和药敏结果作出调整, ,换为针换为针 对性的目标抗生素对性的目标抗生素 。特别注意耐药。特别注意耐药 菌株菌株( (如如MRSA,MRSE,ESBLsMRSA,MRSE,ESBLs等的选等的选 药药 ) )。20病灶源头控制病灶源头控制 感染灶评估感染灶评估 病灶源头的控制：病灶源头的控制：引流引流清创清创移除装置移除装置终决控制终决控制211.51.5纳洛酮纳洛酮(N)(N) n n内源性鸦片样物质有多种内源性鸦片样物质有多种, ,主要是主要是-