急性心肌梗死再灌流治疗方法

急性心肌梗死再灌流 治疗方法的最佳选择安医大附院高世明一、引言2005年3月16日，stukel等在美国 医学杂志（jAmA1）发表了对1994- 1995年间发病的158831例急性心肌梗死 （AMI）患者（随访平均3.6年）美国人 群队列研究结果。结果表明：强化药物 治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用 高成本、有创伤性的治疗技术可能并不 会使患者获得更大的利益。这一结果的公布无疑对当前过热的冠 脉介入治疗产生巨大影响，使人们重新 更冷静的审视AMI再灌注治疗方法的最 佳选择。 无可质疑，随着经皮冠状动脉介入治 疗（PCI）新器材的问世，品质的改进 及术者的经验积累，在具备相应条件的 医院，AMI早期实施PCI，疗效得到极大 的提高。主要心脏不良事件（MACG，如猝死，再发急性心梗）明显降低。然 而，究竟有多少患者能够支付PCI的高 额费用？又有多少家(尤其为基础医院) 能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者 都适合接受创伤性介入治疗？作为危急 重症的第一线急诊科室，选择最恰当的 再灌流技术用于AMI最合适的病人，无 疑是非常重要的。二、ST段提高的心肌梗死（STEMI）的再灌流治疗方法理想的再灌流应具备以下四方面 ：®尽早早期恢复血流®完全的心外膜血流®完全的心肌微循环血流®血流持续的恢复再灌流治疗的方法®溶栓治疗®直接PCI治疗®易化PCI（Facilitated PCI）治疗®急诊冠脉旁路移植术（CABG）治疗溶栓治疗近20年来，大量临床实验验证了溶栓在 STEMI治疗中的地位，已成为AMI早期再灌流 治疗的标准策略： 优点：技术要求不高，简单易行、应用方便迅速 ，费用相对低。对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 。不足：再通率低，仅为60%-70%，其中只 有50%患者溶检后冠脉血流达到TIMI3 级。溶检后心肌缺血复发率或冠脉再闭 塞率为15%-20%。仅1%-2%患者出现出血并发症。有它的绝对禁忌症。直接PCI治疗早年不比静脉溶栓有优势，只作为次选。近年有明显提高，在有条件医院作为首选。 在AMI早期治疗中，PCI能保证90%以上 冠脉血流得到稳定的再通，且85%以上血流 恢复到TIM3级。梗死相关血管再闭塞以 及复发缺血，再梗死，死亡，颅内缺血等重 大事件明显减少。易化PCI治疗有计划地使用减量或半量溶栓药和/或 GPb/a抑制剂，然后行PCI的方法 。是一种可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择。对那些需要PCI却限于条件不能及时 进行者，可给半量溶栓和抗血板制剂 ，从而赢得更多的抢救时间。是一种可能提高再灌流效果有前途的 策略。此方为急诊科医生提供了新的选择， 对那些需要PCI却限于条件不能及时进 行者，可给半量溶检和抗血板创剂， 从而赢得更多的抢救时间。不足：增加出血的并发症和增加费用 。急诊冠脉旁路移植术AMI有下列情况时可考虑急诊CABG ： PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解 剖适合手术者。 难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大 面积心肌梗死危险，不适合溶栓和PCI，且冠脉解 剖适合手术者。 年龄小于75岁，伴ST段抬高和左束支传导阻滞或 后壁心肌梗死。在发病36小时之内发生心源性休 克，有严重多支血管或左主干病变。适合血运重 建且能在发生休克的18小时内完成者。三、欧洲心脏病学会（ESC）关于 STEMI治疗指南再次强调：2®AMI的再灌流必须争分夺秒，时间就是心 肌，时间就是生命。®有效的组织好院前急救、急诊室治疗、 心导管室和冠心病监护病房治疗工作程 序及出院前的干预和治疗，对降低死亡 率，改善远期预后至关重要。®院前急救和急诊室治疗阶段，应迅速作 出诊断，并进行初步危险分层，缓解疼 痛，预防和处理心脏骤停。®早期治疗中最重要的是尽快实施再灌流 治疗。®再灌流治疗是AMI治疗的关键，而选择正 确的再灌流策略才能达到最佳治疗效果 。®在有条件的地区，应尽早开展院前溶栓 治疗，以达到限制梗死范围，防止梗死 扩展和延展的目的。®PCI治疗，特别是冠脉内支架置入，在 AMI治疗中已得到广泛应用并证实疗效 保证。早期被认为PCI的禁忌症或相对 禁忌症逐渐成为PCI的适应症。®以后的治疗应注意处理泵衰竭、休克及 致命性心律失常。®后期的治疗包括并发症的处理和危险因 素的评估和干预（二级预防），以防止 再发心梗、心衰和死亡。 因此，正确理解这一指南，并结合我 国具体情况应用这一指南，对提高我国 的AMI的治疗水平具有重要意义。四、时间决定再灌流治疗的方式、疗效及愈后（溶栓与直接PCI比较）®在冠脉完全闭塞后30min之内，不管采 用什么方法开通闭塞血管，都可阻止心 肌梗死的发生，2h之内为治疗的黄金时 间。®PRAGUE-2研究显示，胸痛3h内开始治 疗的患者、溶栓治疗和直接PCI的病死 率相近，分别为7.4%和7.3%，而胸痛3- 12h 开始治疗，死亡率差异显著，溶栓 为15.3%，PCI为6%。®CAPTIM研究（按时间随机分组）在3h 内，溶栓组的心源性休克发生率和病死 率均低于PCI组。®DINAMI-2亚组研究，2-3h或更晚，直接 PCI明显优于溶栓组。®院前溶栓临床试验汇总分析显示，其溶 栓开始时间比入院后溶栓平均提前约1h ，死亡率也降低17%。®多中心研究显示，AMI在24h后至一周内 行PCI者，MACG发生率明显高于AMI发 生后6h以内，亦高于AMI 2周后行PCI者 。®AMI发生12h，原则上不在行溶栓和急 诊PCI，除非仍有胸痛，ST段仍处在升 高状态或左心功能不全。结论：再灌流治疗方法的选择除受发病时 间的影响外，还受医院条件的制约，不 具备直接介入治疗条件的医院，应根据 不同情况为患者选择溶栓治疗或转送到 附近医院进行直接介入治疗。五、急诊室内再灌流治疗当具有下列条件时，立即PCI应作为首选：®有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支 持，且介入延搁时间与溶栓延搁时间之 比1h。®STEMI为高危患者，如合并心源性休克 或Killip分级在3级或以上。高危时间窗可 放宽，症状出现后36h仍可行PCI。在下列情况时溶检为首选。®症状发作在3h以内。®介入治疗延搁时间长或病人不愿意在这 家医院介入需转院的患者，且延搁时间 在1h以上者。®不适合选择介入治疗（缺乏熟练PCI操作 人员、导管室不能使用，入管入路困难 ）。STEMI起病时间3h，没有高 危情况，没有再灌流禁忌症时， 既可接受PCI，也可接受溶栓或 易化PCI治疗。六、关于冠心病介入治疗中值得 审视的几个问题。®关于左主干（LMCA）病变的PCI 20世纪-80年代，LMCA被列为PCI的绝 对禁忌症。 20世纪-90年代后期，由于支架使用 LMCA被视为相对禁忌症。我国无保护LMCA病变支架注册研究，国内23 家医院共224例资料： 选择左心功能正常和相对低危患者，支架治疗 是相对安全的，住院期内死亡率0.4%，随访 15.6±12.3个月，心源性死亡率为4.5%。 结论：LMCA开口部病变，孤立性病变，近期 和远期治疗疗效好于累及前降支（LAD）或回 旋支（CX）开口部病变。®关于慢性完全闭塞性病变（CTO）的PCI 问题： 目前国内运用有些过烂，过于盲目， 90%医院对在CTO行PCI之前并不作是否 有存活心肌的检查试验及术后疗效的评 估（大多为造影与支架一次完成）。 对CTO行PCI半年内再闭塞率高达50% 以上，再狭窄率在50%-80%。高风险、高昂贵的费用与PCI疗效不确 定不成比例。 结论：由于CTO的PCI问题尚有争议， 结合我国患者经济承受能力、患者血管 的个体情况、术者手术经验、器材和预 后及手术风险等多因素，对CTO是选择 PCI、CABG还是药物治疗应在冠脉造 影（CAG）后作出综合判断，提出合理 治疗意见。®关于多支血管的PCI问题 多支血管病变无疑为CABG的适应症（ 内外科有分歧）。 对于三支主干血管都有明显狭窄，如 LMCA累及LAD或CX开口部病变，6个月 内再狭窄及终末危险事件发生率均 30%。从费用上PCI是LABG的2-3倍。 结论：多支血管病变可以行PCI，但应从 病变血管解剖特点、病变性质、术者的 经验、器材、患者的经济承受能力、手 术风险、预后等因素综合考虑，制定最 科学、合理的治疗方案。