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急性化学物中毒诊断与治疗原则张兴国

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急性化学物中毒诊断与治疗原则张兴国

急性化学物中毒 诊断与治疗原则山东省立医院张兴国概 述§ 有毒化学物质进入人体,达到中毒量而产生损害 的全身性疾病称为中毒(poisoning)。引起中毒的 化学物质称毒物(poison)。毒物根据来源和用途分为:§ 工业性毒物;§ 药物;§ 农药;§ 有毒动植物§ 中毒在临床上分为急性中毒和慢性中毒 。§ 大量化学物在短时间内进入体内,很快 引起中毒症状甚至死亡者,称为急性中 毒(acute poisoning )。§ 小量化学物长时间内逐渐进入体内,在 体内蓄积到一定量才出现中毒症状时, 称为慢性中毒(chronic intoxication )。 急性化学物中毒的诊断 (diagnoses of acute chemical substances poisoning)§ 急性化学物中毒为比较常见的急症之一, 具有发病快、病情危急、临床表现复杂多 样等特点。要求接诊医生在短时间内迅速 做出诊断,并提出正确治疗方案。 § 诊断依据:接触史,临床表现和实验室检查。经过鉴别诊断,排除其他相似疾病, 最后作出病因诊断。 一、毒物接触史§ 了解毒物接触史就是要调查清楚机 体与毒物的接触关系。 § 生活性中毒,要了解患者的生活情 况、精神状态、长期服用药物的种 类,身边有无药瓶、药袋,家中药 物有无缺少等,并弄清服药时间和 剂量。 § 对一氧化碳中毒(carbon monoxide poisoning)要了解室内炉火、烟囱、煤气以及当时同室内其他人员的情况。有 时需要向患者的同事、家属、亲友或现 场目击者了解情况。 § 如怀疑食物中毒,应调查同餐者有无类 似症状发生。 § 水源污染和食物污染可造成地区性中毒。 必要时应进行流行病学调查。§ 职业性中毒,应询问职业史,包括工种、 工龄、接触毒物的种类和时间、环境条件 、防护措施,以及工作中是否曾发生过事 故等。 § 总之,对任何中毒都要了解发病的现场情 况,查明接触毒物的证据。必要时去现场 深入调查,仔细寻找引起中毒的原因和线 索,也可采取相关标本检验,以期发现毒 物。为临床诊断和救治提供可靠的依据。 二、临床表现 (clinical menifestation)§ 不同化学物中毒可产生不同的临床表现 。许多毒物中毒有其特征表现,有的出 现某些症候群,只要仔细询问病史,认 真查体,抓住特征性表现就不难作出中 毒的初步判断。§ 如对突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥 、呼吸困难、休克等原因不明的患者, 要想到急性中毒的可能。 § 对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板 减少、周围神经麻痹、肝损害患者也要考 虑中毒的可能。§ 对同一时间、地点发生的类同综合症以及 不能用常见病发病规律解释的疾病,均要 想到中毒的可能。 表1 化学物中毒所引起的症候群 症 候 群常 见 毒 物备 注特殊面容硝基面容苯的氨基硝基化合物、硝酸盐 、亚硝酸盐类耳廓、口、唇明显 紫绀,颜面苍黄有机磷面容 各种有机磷颜面苍黄,瞳孔 缩小樱桃红面容 氰化物,一氧化碳面颊及口唇呈樱桃 红色颜面潮红乙醇,颠茄,曼陀罗,河豚颜面潮红,皮肤干 燥,乙醇皮肤可潮 湿青紫或苍白 面容光气,双光气,氟光气,全氟 异丁烯,氟化氢早期出现缺氧性紫 绀,晚期病危,面 色苍白铅 容铅及无机化合物灰黄或土灰色面容 ,可见齿龈铅线症 候 群常 见 毒 物备 注特殊气味芳香味芳香族有机化合物可从呼出气或染毒衣 着中闻到蒜臭味各种有机磷、黄磷洗胃液或灼伤疮 面烂草味光气,双光气事故现场 或呼出气硫臭味(臭蛋 味)硫化氢,二氧化硫,三氧化硫,及 其他含硫化合物同时可有刺激性气味氨味氨液,硝胺,硫酸胺,乙二胺伴有强烈呼吸道刺激电石味乙炔气氯味氯气及含氯化合物 来苏味酚类化合物伴有呼吸道刺激症状醇味甲醇,乙醇及其他醇类化合物甲醛味甲醛,水合氯醛 ,副醛伴有呼吸道刺激症状醚味乙醚及其他醚类症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统闪电样 昏厥窒息性及刺激性气体:氰化物,硫化氢, 一氧化碳,氨气,氯气,氯化苦,磷化氢 ,溴甲烷,环氧乙烷,氟化氢,乙炔,全 氟异丁烯,丙烯,氯丙烯等。 有机溶剂:苯,甲苯,二甲苯,氯苯,苯 酚,香蕉水,丙酮,二硫化碳,汽油等。 有机磷类:沙林,梭曼,塔崩等。在特殊环境 下,高浓 度吸入时中毒性脑病刺激性气体:光气,氨,磷化氢,氯气, 氮氧化合物,一氧化碳等。 农药 :有机锡,有机氯,有机氟,有机汞 ,有机磷。 金属类,汞,铅,四乙基铅,铊等。 卤代烃:碘甲烷,溴甲烷,氯甲烷 有机溶剂:苯,氯仿,苯酚,汽油,甲醇 ,四氯化碳,二硫化碳。 药物:伯胺喹啉,异丙嗪,巴比妥,苯妥 英钠,颠茄类,乌头 ,樟脑。 其他:毒蕈,肉毒。常伴脑水肿 或中毒性 精神障碍症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统昏睡 酒精,甲醇,碘甲烷,溴甲烷,氯甲烷, 苯,甲苯,二甲苯,汽油,麻醉剂,催眠 剂,抗组织 胺药,过氯 乙烯,香蕉水等 瞳孔扩大卤代烃,甲醇,乙醇,氰化物,苯,甲苯 ,二异戊胺,颠茄类,乌头 碱,肉毒,大 麻,钩吻,奎宁,强酸,氢溴酸樟柳碱, 654­2,新福林,普鲁苯辛,溴苯辛,阿托 品等 瞳孔缩小有机磷,巴比妥类,苯二氮卓类,鸦片类 ,毛果云香碱,毒扁豆碱,烟碱,新斯的 明,苯肼,水合氯醛 ,麦角,毒蕈,氯丙 嗪等 视神经变 性甲醇,二硫化碳,一氧化碳,硫化氢,三 氯乙烯,铊,钒等 震颤有机氯,有机磷,有机汞,汽油,汞,乙 醇,乙基汽油,丙烯酰 胺,钒,钡,硫化 氢 症 候 群常 见 毒 物备 注神经系统痉挛高浓度有机磷,氟乙酰胺, 毒鼠强,氰化物,一氧化碳 ,苯胺,萘,苯酚,有机锡 ,樟脑,烟碱,番木鳖,咖 啡因,山道年,异烟肼,印 防己毒素,美解眠,安易醒 ,可拉明,戊四氮等 周围神经 病 二硫化碳,正己烷,氯丙烯 ,一氧化碳,汽油,硝基 苯,有机磷,666,环氧 乙烷,三氯乙烯,丙烯酰 胺,砷,铊,铅,蓖麻, 异烟肼,呋喃西林,呋喃 旦啶 症 候 群常 见 毒 物备 注呼吸系统上呼吸道刺 激症状或喉 头水肿及 肺水肿光气,双光气,氮氧化合物,硫 酸二甲酯,氯化苦,二氧化硫, 三氧化硫,硫化氢,氯,溴,碘 ,氟化氢,全氟异丁烯,六氟丙 烯,氟光气,溴甲烷,氨,五氯 化锑,硫酸,三氯氧磷,二氯亚 砜,环氧氯丙烷,氯丙烯,四氯 化碳,铍这些毒物中毒 ,轻者为上呼 吸道刺激症状 ,重者为喉头 水肿,肺水肿中毒性哮喘 铂,镍,剑麻,对苯二胺,二氯 乙烯,异氰酸酯,二羟基二苯胺 ,乙二胺,马拉硫磷,敌敌畏, 蓖麻子,甲醛,苯二甲酸,氯亚 明,二氯乙醚,氯化苦,醋酸, 硫酸,氨,钒,铬,溴,碘,氯 ,氟化鋍,硫化氢,二氯亚砜 等症 候 群常 见 毒 物备 注 血 液 系 统变性血红蛋 白症一氧化碳,氰化物,苯的氨基 硝基化合物,硫化物,氮氧 化合物,亚硝酸盐类,伯 氨喹啉,非那西汀,发芽 马铃薯等 溶血砷化氢,氧化偶氮苯,苯的氨 基硝基化合物,苯肼,铅粒细胞减少 与骨髓抑 制苯,苯的衍生物,抗肿瘤类 药物,异烟肼,对氨柳酸 钠,放射物质,硫氧嘧啶 ,巴比妥类,磺胺类,解 热镇痛剂,砷,氯霉素, 合霉素,呋喃类症 候 群常 见 毒 物备 注消化系统流涎铅,汞,砷,锑,有机磷,氰化物,氟乙 酰胺,三氯乙烯 腹绞痛与 中毒性胃 肠炎铅,砷,强酸,强碱,安妥,磷化锌,磷 ,食物中毒中毒性肝 炎剧毒:磷,三硝基甲苯,二硝基氯苯,硝 基苯,四氯化碳,氯萘,丙烯醛 高毒:苯胺,苯肼,四氯乙烷,二氯乙烯 ,二氯甲烷,巴比妥类,氯仿,磷化 氢,甲基硫氧嘧啶,氯丙嗪,辛可芬 ,二甲基甲酰胺,毒蕈,砷,锑,汞, 硒 低毒:二硝基酚,甲苯二胺,二氯苯,氯 苯,氯甲烷,666,223,乙醇,五氯酚 ,乙醚,有机磷,氰化物,丙烯腈, 铅,铋,铬,铍等症 候 群常 见 毒 物备 注 泌 尿 系 统中毒性肾病 变汞,砷,砷化氢,四氯化碳, 铊,铋,碘,环氧乙烷,环 氧丙烷,三氯乙烯,蓖麻子 ,马兜铃,草酸,磺胺类药 ,新霉素 循 环 系 统中毒性心肌 炎与心律 紊乱砷,锑,氯化钡,有机磷, 氯化乙基汞,环氧丙烷,有 机磷,氟乙酰胺,毛地黄类, 奎宁丁,普鲁卡因酰胺,阿托 品 其 它铸造热锌,铜,聚四氟乙烯,镍, 羰化镍,铍,镉,铅,铈, 碲,钴 三低现象四乙基铅,苯酚,苯二氮卓类 ,巴比妥类指体温,脉搏,血 压三者均低于正 常值三、实验室检查(laboratory examination ) § 实验室检查是查清体内是否存在毒物的手 段,可通过检测毒物、毒物的代谢产物以 及生物标志物,证实毒物的存在。从而确 定病因学诊断。实验室检查是综合诊断的 重要组成部分,急性中毒可以从以下几个 方面考虑: § 毒物的定性和定量检查:对残留物、污 染物、呕吐物、排泄物、或生物样品等 进行毒物的定性和定量分析。§ 根据毒物在体内的代谢产物进行检查: 例如1605中毒可在尿中查到酚类物质; 急性三硝基甲苯中毒可在尿中查到2,4­ 硝基­4­氨基甲苯。 § 根据毒物的中毒机理进行检查:§ 例如有机磷中毒可以抑制体内胆碱脂酶活 性,检查血中胆碱脂酶活性,即可帮助确 立有机磷中毒的诊断;§ 苯的氨基和硝基化合物中毒,亚硝酸盐中 毒,可出现变性血红蛋白症,对患者进行 高铁血红蛋白的检查,有助于确定诊断。 § 根据毒物对器官的选择性损害,进行相应器官的机能检查 :§ 例如四氯化碳、硝基苯、无机磷对肝脏有选择性损害;§ 汞、砷化氢、铊等对肾脏有选择性损害;§ 一氧化碳、有机锡、四乙基铅等对脑组织有选择性损害。§ 以上则应有针对性地对肝、肾功能;眼底、颅脑进行检查 。 急性中毒的治疗原则§ 急性中毒种类繁多,病情复杂。一般采取以下基本防治 原则:§ 阻止毒物继续吸收;§ 清除已吸收毒物;§ 特效解毒剂解毒;§ 对症支持治疗,最大限度地保护和恢复组织器官功能的 。 (一) 阻止毒物继续吸收 § 呼吸道吸收(一般为气态、雾态和粉尘)Ø尽快脱离中毒环境,将患者转移到上风 向,呼吸新鲜空气。Ø立即更换被污染的衣着并紧急后送,途 中注意保温。Ø迅速给予大流量吸氧以促进已吸入的毒 气从呼吸道排出。Ø根据毒物的性质和气道状态,给予异丙 基肾上腺素、抗生素、糖皮质激素或中 和剂等混合溶液做超声雾化吸入。Ø如出现严重呼吸抑制或心跳、呼吸骤停 者,应立即建立人工气道或进行复苏术 。§ 皮肤吸收(一般为液体或固体化学物)Ø脱去被污染的衣着后并迅速用温水就 地冲洗,要求大量全面冲洗干净,包 括皮肤、眼、指甲、毛发和会阴部皮 肤。Ø在清水冲洗的基础上对不同性质的化学 物可选择不同清洗液:Ø不溶于水的有机溶剂用10%乙醇溶液;Ø酸性化学物用肥皂水、4%碳酸氢钠溶液或石灰水上清液;Ø碱性化学物用12%醋酸溶液、1%枸椽 酸溶液、3%硼酸溶液或柠檬酸溶液。Ø某些化学物可直接用解毒剂进行皮肤清洗。Ø例如黄磷及无机磷,可用1%硫酸铜溶液;Ø氢氟酸及无机氟,可用10%葡萄糖酸钙溶液;Ø有机磷农药(敌百虫除外)可用4%碳酸氢钠溶液或肥皂水清洗;Ø氰化物、硫化氢、砷、汞等可用10%硫代硫酸钠溶液;Ø铬酸可用1% CaNa2­EDTA溶液。以上解毒剂溶液清洗或湿敷后再用清水冲净。Ø对皮肤有灼伤的化学物,例如黄磷、铬 酸、氢氟酸等,除清洗外可根据灼伤面 积和程度用适宜的药物处理,灼伤面积 超过5%以上者,可考虑早期切痂清创处理,避免危及生命。§ 消化道吸收(一般为液态或固态化学物 ,多为生活性中毒)Ø催吐 由消化道进入的大量化学物本身可引起呕吐,如果自发性呕吐不发 生或呕吐不彻底,则应采取各种措施 催吐。Ø洗胃 如果催吐效果欠佳或催吐失败时,应立即进 行洗胃。即便化学物进入时间超过612h,胃内仍有大量残余均应洗胃。常用洗胃液如下:¡清水:适用于各种化学物,尤其是不明化学物 。¡24%碳酸氢钠溶液; ¡1:5000高锰酸钾溶液; ¡0.51%活性炭溶液等。¡每次灌胃量30040

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