急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征PPT演示课件

急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1ARDS的概念n1967年Ashbaugh首先描述ARDSn1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征”n病死率至今仍高达 50-70%2ARDS synonyms(同义词)3ARDS中“A”“成人”n主要与IRDS区别nIRDS的特点n发育不良导致表面活性物 质合成不足n肺泡容积小、胸廓顺应性 高n肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:7164欧美ARDS联席会议nReport of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992)From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:8185ARDS联席会议(一)ARDS急性呼吸窘迫综合征ARDS中“A”由“成人”改为“急性”nARDS不仅发生于成人n急性是ARDS的起病特征6ARDS联席会议(二)n急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性 增高为特征的临床综合征n强调从轻到重的连续的、较宽广的病 理生 理过程nARDS是急性肺损伤最为严重、最极端的 阶段n早期认识，早期治疗7ARDS联席会议(三)ARDS危险因素n直接危险因素：误吸、肺部感染、 溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等n间接危险因素：全身性感染(Sepsis) 、 严重肺外创伤、大量输血、心肺 移植等8ARDS与SIRSn1985年Goris提出机体炎症反应在 MOF中的作用nARDS是MOF的重要组成部分nARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果9ARDS诊断标准1980年Fry提出 急性呼吸衰竭的诊断标准nARDS是MOF的一个组成部分n急性呼吸衰竭需符合： 机械通气时间超过5天排除严重创伤、 手术或复苏后的一过性 低 氧血症(23天可 改善) From Arch Surg, 1980,115:13610ARDS诊断标准八十年代缺乏统一的诊断标准， 但多数诊断标准包括以下条件：n严重低氧血症 (PaO2/FiO2300 1象限受累225-299 2象限受累175-224 3象限受累100-174 4象限均受累80 ml/cmH2O 6-8cmH2O60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O20-39 ml/cmH2O >15cmH2O<19 ml/cmH2O 14Murray计分法诊断标准优点：n准确反映肺损伤的程度(1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围 呈正相关(r=0.75，P<0.01) (2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相 关(r=0.73，P<0.01)n强调肺损伤是一连续的病理生理过程15Murray计分法诊断标准缺陷n评分复杂，难以推广nPEEP影响准确性n顺应性的计算不方便n不能排除心源性肺水肿16ALI and ARDS - Definitions17欧美ARDS诊断标准的特点( 一)PEEP不再作为ARDS诊断标准nPEEP对肺内分流的影响具有个体 差异nPEEP改善氧合的效应具有时间依 赖性18欧美ARDS诊断标准的特点( 二)机械通气时间不作为ARDS的诊断标准n实施机械通气指征不同n呼吸机等资源的可利用度不同19欧美ARDS诊断标准的特点( 三)PAWP有助于ARDS的鉴别诊断n监测PAWP可排除心源性肺水肿n只有存在心源性因素时，测定 PAWP才是必需的20欧美ARDS诊断标准的特点( 四)PaO2/FiO2 < 200mmHg 作为 ARDS的诊断指标n分界线的划分是武断的n有助于早期诊断 与<150mmHg相比，<250mmHg作为诊 断标准使 98的ARDS患者提前17 天获得诊断21欧美ARDS诊断标准的特点( 五)急性肺损伤是连续的病理生理过程ARDS是其最严重的阶段n早期认识n早期诊断n早期治疗22欧美ARDS诊断标准与Murray诊断 标准 比较(ARDS高危人群)欧美ARDS标准 Murray标准灵敏度 100 81 特异度 96 94准确率 97 90 准确率比较，P=0.02723ALI、ARDS患者机械通 气时的肺保护 24机械通气是双刃剑v提供患者继续治疗机会v医源性并发症n气压伤n循环紊乱25趋利避害注意n一 治疗目标不要定得太高；n二 治疗压力和肺扩张不要太大。26呼衰治疗的目标只是使气体交 换回复到可接受的范围n动脉氧分压(PaO2)60-65mmHg，相当于 SaO2或SpO2在90%左右。n血氧解离曲线的“S”型特征决定 的n追求更高氧分压并不见得产生更 多的氧输送n却常需付出较高治疗代价。n动脉CO2分压(PaCO2)如能回复到正常范 围（35-45mmHg）则很好，否则即使高 一点或低一点，只要pH接近正常就可以 。27胸肺顺应性曲线（Compliance Curve，或称P-V Curve）n下拐点以左肺容量低、 肺内压也低，肺泡多呈 萎陷状，复张要克服较 大表面张力，曲线平坦 。 n下拐点临界点，较多肺 泡同时复张，肺泡继续 膨胀在肺泡内已有充气 情况下进行，表面张力 小，曲线斜率大。n超过上拐点压时，受肺 结构限制，肺容量不能 随压力增高而快速增长 ，曲线平坦。28曲线和上下拐点的临床意义n不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐 点的压力和相应容量间进行。n下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸 会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同 膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤；n上拐点之上的通气因多次、长期的肺 结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效 率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下 降。n因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都 不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的 来源。29ALI/ARDS胸肺顺应性曲线n正常肺曲线向右位移和 上下压缩变形。n移动规律： 下拐点向右偏上移动 ；上拐点向下偏左移 动nALI程度越 重，曲线移动压缩越 剧烈，n最重病例， 曲线可失去“S”形， 成一近似直线，拐点 亦无法测得。n下拐点右移说明肺泡要 在较大压力下才开始复 张，这要求临床对ALI 病人常规采用PEEP。30意义 n下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要 比正常更大才能使多量肺单位复张。n上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进 展而左移。n下降意味着在同样压力下ALI肺在较小 容量时就提前达到上拐点压，n左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵 张。n临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是 必须小于上拐点压（<30cmH2O），病变越重 呼吸支持的正压越要低。n呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大；nALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越 小，肺保护的任务越重、临床也越困难。31潮气量的选择n2000年美国NIH的一份多中心大样本前 瞻性研究对比了12 与6 ml/kg两种潮气量 的呼吸机通气n发现ARDS死亡率小潮气量的后 者比常规的前者要低22%，n近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量 常规方案。32呼吸治疗n老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气 量和吸气流速）为主导模式，n现在则普遍增加了压力支持（Pressure Support Ventilation, PSV）和压力控制（Pressure Control Ventilation, PCV）,对气道内峰压进行 限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模 式。n以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的 1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现 在则不那么强调了。33对PEEP认识的进展n一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O 甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单 位，现在则少再有人用这么大PEEP了。n最佳PEEP （Best PEEP）的概念也在变 化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺 应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词 用得少了，PEEP应用更倾向实用34ARDS - PV curve35ARDS - effect of PEEPGattinoni L, Anesth 1988; 69:82436ALI/ARDS病人PEEP策略n对轻、中度ALI/ARDS病人（ 在他们的顺应性 曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小 PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3 cmH2O）；n对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确 定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对他们 的PEEP策略常是采用一个人为确定的较高 PEEP（如15-20cmH2O），再结合其他技术， 如PCV、反比呼吸、小潮气量等，使气道内峰 压尽量不超过30 cmH2O。n允许性高CO2血症通气：对重症肺损伤病例也 允机械通气下的PaCO2可在一定范围内超出正 常。3738