感染性心内膜炎基础知识

感染性心内膜炎的抗菌治疗主要内容4感染性心内膜炎概况123发病机制与病理学特征临床表现与诊断治疗、预后及预防感染性心内膜炎概况感染性心内膜炎（IE）是由于病原微生物感染所致的心内膜炎，多是在心内 膜血栓性赘生物的基础上由病原微生物增殖形成，常常累及心脏及瓣膜，此 外，感染也可发生在间隔缺损部位、腱索、心壁内膜Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 葛均波,等. 内科学第八版.人民卫生出版社. 2013肺动脉瓣赘生物主动脉瓣穿孔的 标志IE示意图IE的流行病学国内尚无完善的IE发病率调查。国外调查发现，IE临床较为少见，发病率1.7- 6.2 例/10万·年；但有研究显示近十几年间，IE的发病率逐渐增加IE致残率、死亡率较高，5年生存率仅40%90%Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91； Dayer MJ, et al. Lancet. 2015 Mar 28;385(9974):1219-1228；熊长明, 等. 感染性心内膜 炎. 人民卫生出版社.2011青壮年患者占多数，20-39 岁年龄段最常见男性：女性=2.5:1既往有器质性心脏病者比例较高，约占70-90%风湿性心脏病非风湿性瓣膜病先天性心脏病心脏手术或心脏介入治疗肥厚性心肌病无基础病因7.6%23.3%29.0%25.0%1.4%18.6%IE的基础心脏病病因构成 （2005-2008年阜外心血管病医院调查）国内调查资料发生IE的患者特征IE的分类IE可分为四类：左心自体瓣膜感染性心内膜炎，左心人工瓣膜感染性 心内膜炎，右心感染性心内膜炎，器械相关的感染性心内膜炎也可根据起病急缓分为急性与亚急性Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011亚急性IE起病、进展快，全身毒血症状 明显致病菌以金黄色葡萄球菌多见 （50%及以上）常感染正常瓣膜（约50%-60% ），静脉吸毒者最为常见累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损 害，易出现转移性脓肿l较多见，约占2/3l起病缓，病程长，全身毒血 症状较轻l致病菌以草绿色链球菌多见 （70%-80%）l最常累及左心心脏瓣膜（自 体瓣或植入瓣）急性IEIE的主要病原微生物IE主要以革兰阳性菌感染为主，占80%以上葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌是IE三个主要的致病菌Fowler VG Jr,et al.JAMA,2005,293:3012-3021 熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011一项前瞻性、观察性队列研究，纳入16个国家、39个中心的1,779例确诊为IE的患者，诊断标准采用Duke标准IE的病原微生物分布IE的致病危险因素熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011人工瓣膜置换术后既往细菌性心内膜炎病史复杂的发绀型先天性心脏病体外循环术后或人工血管分 流术后大多数先天性心脏病获得性的瓣膜病肥厚型心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣反流合并（或） 瓣叶增厚出生缺陷心内血液分流复杂的先天性心脏病未行修补术的室间隔 缺损瓣膜退行性变二尖瓣、主动脉瓣钙化风湿性心脏瓣膜损害儿童与 年轻人老年人高危中危IE的常见并发症IE常见的并发症有心力衰竭、血管栓塞与瓣膜穿孔、肾功能不全一项回顾性观察、单中心研究显示，一半以上的IE患者可并发充血性心力衰 竭，其次为栓塞熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011 Ozveren O, et al. Turk Kardiyol Dern Ars 2014,42(7):629-634患者比例（%）IE患者发生并发症的情况主要内容4感染性心内膜炎概况123发病机制与病理学特征临床表现与诊断治疗、预后及预防自体瓣膜IE（NVE）的发病机制熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011高速喷射的血流冲击心脏或大血管内膜 处可致局部损伤，易于感染高速血流经过狭窄的瓣口血流压力阶差作用血小板-纤维素沉积，成为结节样无菌性赘 生物菌血症（发生率以口腔黏膜特别是牙龈 操作最高，泌尿生殖道和胃肠道的操作 依次降低）细菌粘附到非细菌性血栓性的赘生物上， 使细菌定植到瓣膜上内皮损伤非细菌性血栓性心内膜炎转化为IE非细菌性血栓细菌粘附人工瓣膜IE（PVE）的发病机制人工瓣膜IE是瓣膜置换术后的严重并发症熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011手术创伤，心内异物如手术缝线、补片和人工瓣膜（原自身瓣膜有感 染、高龄、手术时体外循环时间长等均为易患因素）患者的全身情况手术组人员手的消毒抗生素预防性应用患者患有潜在的慢性感染灶术中与术后植入的装置污染导致的菌血症早期（12个月内）晚期（1年以后）远处的感染灶或各种手术技术操作（如牙科手术、泌尿生殖系统、 胃肠系统器械检查或小手术）IE的病理生理学熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011心脏内感染的局部破坏作用赘生物碎片引起的远处的栓塞或感染持续菌血症导致远处血源性种植对感染细菌的免疫作用，免疫复合 物或抗体-补体沉积物与组织中沉 积的抗原相互作用引起的组织损伤IE的病理学特征熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011二尖瓣上细菌赘生物可沿腱索达心尖的乳头肌，使腱索缩短 或断裂主动脉瓣或人工瓣上赘生物可延伸至瓣周组织形成瓣周脓肿赘生物导致瓣叶变形、穿孔，引起心室间隔穿孔赘生物形成导致心内结构的破坏赘生物脱落造成栓塞，包括周围动脉栓塞、脓肿和细菌性动 脉瘤、反复肺栓塞IE的基本病理变化： 赘生物形成常发生在正常的瓣膜上多发生在已有基础病变的瓣膜上急性IE亚急性IE主要内容4感染性心内膜炎概况123发病机制与病理学特征临床表现与诊断治疗、预后及预防IE的临床表现非特异性症状熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011发热血栓栓塞征和血管炎心脏杂音80-85%自体瓣膜IE 患者出现心脏杂音 ，尤其是出现二尖 瓣反流和主动脉反 流的杂音三尖瓣IE患者，很 少可听见明显杂音约半数病例出现脾大部分肾脏受累，可见 镜下血尿微栓塞或局部血管炎 可产生皮肤体征（详 见下页）一般中等程度发热 或弛张热任何患者不明原因 发热1周以上需考 虑IE的可能其他非特异性症状还包括：疲劳、出汗、寒战、恶心、盗汗、关节 痛、肌痛、贫血以及体重下降IE的临床表现皮肤体征熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011血栓栓塞征和血管炎皮肤体征指（趾）甲下12mm处 裂开出血（紫色条纹）瘀斑（球结膜、口腔黏 膜、软腭及四肢）Osler小结：红色，直径2-15mm ，压痛，小而柔软的皮下结节Janeway结节：手掌及足 底的无触痛的紫红色斑点蓝指（趾）综合征：小赘生物 碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血Roth点：白色区域中央出 现的红色的视网膜出血点IE的临床表现严重/特殊、脏器的表现熊长明, 等. 感染性心内膜炎. 人民卫生出版社.2011严重/特殊的症状与体征心脏的症状体征脏器栓塞表现败血症关节痛与关节炎亚急性细菌性心内 膜炎病程迁延者可 出现类似慢性消耗 性疾病的临床表现原因不明的心力衰竭心包炎（较少见）败血性肺栓塞脑血管意外冠脉栓塞肾动脉栓塞和肾功能 衰竭其他外周动脉栓塞IE的诊断IEIE的诊断的诊断微生物学诊断方法：血培养超声心动图及其他影像学技术诊断IE的Duke标准/ESC 2015修订标准IE诊断流程 IE的诊断方法血培养阳性与血培养阴性IE的微生物学诊断流程血培养是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生 素治疗开始前在严格无菌操作下采集CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版怀疑IE时超声心动图的诊断流程影像学，特别是超声心动图在IE的诊断和治疗中起重要作用，诊断IE的主要 标准：赘生物、脓肿、假性动脉瘤以及人工瓣膜新的裂隙ESC. Guidelines for the management of infective endocarditis. 2015 CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版临床怀疑IETTE人工瓣膜心 腔内装置非诊断性 TTE阳性TTE阴性TTE临床仍怀疑 IETEE高度怀疑低度怀疑终止 TTE：经胸壁超声心动图 TEE：经食管超声心动图疑似IE的患者，首选 TTETTE图像清楚，IE低度 风险，不推荐TEE高度疑似IE，但TTE正 常者，推荐TEE初步检查结果为阴性， 临床高度疑似者，推荐 7-10天内复查结果阴性，但仍怀疑有IE，7-10天内可再行TEE二尖瓣赘生物的影像学特征15×9 mm 二尖瓣前叶巨大赘生物Ferro JM, et al.Handb Clin Neurol 2014;119:75-91诊断IE的Duke标准/ESC 2015修订标准ESC. Guidelines for the management of infective endocarditis. 20152次血培养均培养出符合IE的典型病原体 草绿色链球菌，解没食子酸链球菌（牛链球菌）， HACEK组，金黄色葡萄球菌；或 社区获得性肠球菌，没有原发灶；或 持续血培养阳性与IE一致的病原微生物； 2次血培养阳性，且2次血样抽取间隔12小时以上；或 3次血培养均为阳性或4次以上血培养中大多数结果为 阳性（第一次和最后一次血液样本抽取时间间隔1小 时）；或 贝纳特氏立克次体单次血培养阳性或相IgG抗体滴度 1:800IE的超声心动图阳性标准： 赘生物 脓肿，假性动脉瘤，心脏内瘘 瓣膜穿孔或动脉瘤 新发生的人工瓣膜部分破裂 通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入>3个月时）或放射标 记的白细胞SPECT/CT检测出的人工瓣膜植入部位周围组织 的异常活性 由心脏CT确定的瓣周病灶1.具有易感因素，如具有易感的心脏情 况，或静脉药瘾者 2.发热>38 3.血管现象（包括仅通过影像学发现的 ）：大动脉栓塞，脓毒性肺梗死，感 染性（真菌感染性）动脉瘤，颅内出 血，结膜出血和Janeways损害 4.免疫现象：肾小球肾炎，Oslers结节 Roths斑和风湿因子 5.微生物证据：血培养阳性，但不符合 上述标准，或具有与IE一致活动性感 染的病原体的血清学证据1. IE的血培养阳性2. IE的影像学阳性标准主 要 标 准次 要 标 准符合以下2项主要标准，或1项 主要标准+3项次要标准，或5 项次要标准，可明确诊断为IE符合以下1项主要与1项次要标 准，或3项次要标准，则可能 为IE主要内容4感染性心内膜炎概况123发病机制与病理学特征临床表现与诊断治疗、预后及预防指南推荐的高危IE 患者预防性使用抗 生素替考拉宁预防粪球 菌引起的IE较万古 霉素的效果更好预后较差临床基础状态 不佳伴并发症高度毒力致病 菌感染心力衰竭、不易控制的感染、 预防体循环栓塞是外科手术治 疗的适应症IE的治疗、预后及预防抗菌治疗 预后预防外科治疗指南推荐的抗菌治疗原则指南推荐的不同病原体所致IE 的抗菌治疗替考拉宁治疗较万古霉素的疗 效与安全性更佳IE的抗菌治疗IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物CSC.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.2014版1 12 23 34 4使用杀菌剂联合应用2种具有协同作用的抗菌药物大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程，一般4-6周，PVE需6-8周或更长5 5抗菌治疗的基本要求抗菌治疗预 后预防 外科治疗经验性抗菌治疗在血培养获得阳