泛耐药菌教学查房
泛耐药菌大连医科大学附属第一医院急诊科 汪秋艳定义 MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称 为多重耐药。 PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为 泛耐药。 多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌 定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少5类耐药。（抗假 单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮 类，氨基糖苷类及多粘菌素） 如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。 敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。定义泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指 对 57 个种类抗菌药物均耐药的细菌 , 包 括假单胞菌属、 不动杆菌属、 寡养单胞菌 属等非发酵菌。新的超广谱- 内酰胺酶及 碳青霉烯酶的大量使用导致泛耐药菌逐渐 增多。特点非发酵菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅 以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧 、 无芽胞革兰阴性杆菌 ,广泛存在于自然界 的土壤、 水、 物体表面、 空气中 ,大多为 条件致病菌 ,常引起机会性感染。非发酵菌耐药现状非发酵菌耐药现状EARSS 2007 铜绿假单胞菌对碳青霉烯的耐药状况汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属 鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属 黄杆菌属非发酵菌临床常见的菌种1997-2000年SENTRY 下呼吸道:铜绿假单胞菌（26.3%）、鲍曼不动杆菌（ 21.5%） 2005年中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例 达45% 2007年, 广州地区耐药监测网，非发酵菌占革兰阴性细菌比例 达45.7%非发酵菌是分离率较高的病原体铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌主要非 发酵菌汪复等. 中国感染与化疗杂志 2006; 6(5): 289-295. 卓超等.中华检验医学杂志,2009;32(4):397-402铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中 毒力最强者, 是住院患者特别是危重患者最 常见的定植及感染菌。 20022006 年美 国进行的耐药监测显示大约16%临床分离 的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表现为对至少3 种以上的主要 抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶 、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉 西林) 耐药，1%对所有抗生素耐药。铜绿假单胞菌2008年2009年深圳市第六人民医院进行 铜绿假单胞菌耐药性分析，共分离538株铜 绿假单胞菌，对阿米卡星和哌拉西林他 唑巴坦较为敏感，耐药率分别为18.40%和 27.7O% ；而对亚胺培南、美罗培南、头孢 他啶及环丙沙星的耐药率较高，分别为 69.52% 、56.88 %、45.91%和56.88% 。 检出泛耐药铜绿假单胞菌28株占5.20%。绿脓杆菌的耐药性变迁Xu Yingchun, PUMCHESBL：3 代头孢及酶抑制剂耐药AmpC低产：3代头孢敏感高产：3代头孢及酶抑制剂耐药膜通透性低（膜通透性低（porinporin D2 D2） ：亚胺培南耐药美罗培南生物被膜形成：生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprMMexAB-OprM）：）：美罗培南耐药亚胺培南且多重耐药产产-内内 酰胺酶酰胺酶PBPsPBPs改变：改变：泛耐MBL、KPC：碳青霉烯类耐药 铜绿假单胞菌耐药机制鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受 抗生素治疗的危重感染患者中较常见, 在非发酵革兰阴性 杆菌中居于第2 位。鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率 >40%,而在住院患者中其定植率为75%。可在大多数环境 表面存活较长时间, 因此, 可定植于所有实体表面, 包括各 种医疗设备、空调、湿化装置等。纽约最近一次暴发流行 显示12 %的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。深圳市第 二人民医院2005年20007年对鲍曼不动杆菌进行分析统 计，全耐药、高耐药、泛耐药不动杆菌占15.6%。鲍曼不动杆菌的耐药性变迁 耐药Xu Yingchun, PUMC Hospital 耐药机制ESBL：3 代头孢耐药及酶抑制剂敏感Amp C高产：3代头孢及酶抑制剂耐药靶位突变：靶位突变：泛耐,多粘菌素耐药,喹诺酮耐药主动外排系统（主动外排系统（six familiessix families ）：四环素类（含替加环素）：四环素类（含替加环素）喹诺酮、染料、染料产产-内内 酰胺酶酰胺酶MBL、OXA、IMP：碳青霉烯类耐药 鲍曼不动杆菌膜通透性低（膜通透性低（Omp A） ：亚胺培南，美罗培南,-内酰胺类等耐药多种耐药机制并存：“耐药岛” ，多重耐药或泛耐药、消毒剂嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌( stenotrophomonas maltophilia) 感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者, 且 感染发生率逐年升高，列第3位。 嗜麦芽窄食单 胞菌对临床常用的多种抗生素天然耐药, 并且出现 高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产 生许多诱导酶如L1 锌指依赖的碳青霉烯酶及L2 头孢菌素酶, 可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素 。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导 致多重耐药的发生。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳 青酶烯类后被选择出来, 其处理首先是停用 此类药物。甲氧苄啶- 磺胺甲恶唑(TMP - SMZ) 可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染, 然而最近几年重症监护病房亦出现 TMP - SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。耐药机制 （1）外排泵。细菌的外排泵通常分为4类，革兰氏阴性菌 的多重药物泵为RND类，研究表明，嗜麦芽寡养单胞菌主 要有Sme DEF和Sme ABC两个外排泵在耐药性上发挥着重要 的作用。Sme ABC表达的菌株对氨基糖苷类、内酰胺类 和氟喹诺酮耐药性增强，而Sme ABC缺失可使突变株对氨 基糖苷类、内酰胺类和氟喹诺酮类耐药性下降。 （2）水解酶。嗜麦芽寡养单胞菌对内酰胺类药物的耐 药机制是主要由于产生有灭活活性的内酰胺酶。另有研 究表明，一些临床株还可产生氨基糖苷类修饰酶-乙酰 转移酶和-核苷转移酶，具有水解氨基糖苷类抗菌药物 的作用，从而导致其对氨基糖苷类药物的耐药。 （3）膜屏障。对氨基糖苷类的耐药机制中，膜屏障可能 是最重要的。CHINET细菌耐药性监测2008年中国CHINET细菌耐药性监测， 收集北京上海武汉等地多家医院临床菌株 共36216株，非发酵革兰阴性杆菌10319株 ，占28.49%，各地区泛耐药菌的比率波动 在0.6%10.9%之间。危 害由于对这些泛耐药病原体可以采取的手 段有限, 泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难 。泛耐药菌在医院特别是重症监护室( ICU) 中的暴发流行时有报道, 因此如何控制、减 少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的 重要问题。药物选择抗生素的应用需要考虑的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基础疾病脏器功能年龄是否使用过抗生素院内外感染给药途径剂量间隔疗效安全性价格质量二重感染感染复发细菌耐药性脏器功能障碍多粘菌素由于耐多药革兰阴性菌院内感染在全世界广泛 流行，目前尚无新的针对性抗菌药物被研发，所 以多粘菌素B又被应用于临床。铜绿假单胞菌和 鲍氏不动杆菌，包括大部分泛耐药的菌株对其高 度敏感，嗜麦芽窄食单胞菌部分菌株对其耐药， 多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及 过敏反应。多黏菌素主要有两 种剂型: 甲磺酸黏 菌素钠及硫酸黏菌素, 后者的毒性要高于前者。多粘菌素肾功能正常患者静脉注射多粘菌素B的 推荐剂量为1.52.5 mg·kg/d，分2次给予 ，每次滴注1 h，或持续静脉滴注 。肾功能受损的患者，建议减少每日给药 剂量，延长给药间隔。由于资料缺乏，对 于不同患者群体，需要更多药代动力学研 究和临床研究的结果才可能得到多粘菌素B 的准确推荐剂量。酶抑制剂- 内酰胺酶抑制剂舒巴坦对鲍曼不动杆 菌有内源性抗菌活性, 药敏实验显示敏感性 达66.15% 100%。且这种药物活性与抑 制剂的浓度有关而并非与抑制剂和- 内酰 胺酶的比例有关, 表明其抗菌活性并非因其 对- 内酰胺酶的抑制作用。回顾性研究结 果显示与亚胺培南治疗耐药病原体感染疗 效差异无显著性意义。联合用药对现有药物联合应用改善其抗菌活性也 成为临床研究的目标之一。有研究联合多 黏菌素及利福平治疗泛耐药铜绿假单胞菌 感染的报道, 结果显示, 所有4 例临床感染患 者均成功治愈。多黏菌素作用于细菌细胞 壁通过结合细胞壁脂质引起细胞溶解, 可能 利于利福平或其他抗生素进入细菌内, 对于 难治愈的泛耐药铜绿假单胞菌感染有一定 作用。新的尝试替加环素( tigecycline) 属甘氨酰环素类( glycylcy2cline) , 抗菌谱广, 对肠杆菌及非发 酵菌等革兰阴性杆菌有良好杀菌活性, 对于 多重耐药菌感染常能取得满意疗效, 目前正 进行级临床试验中。主要不良反应为恶 心、呕吐、腹痛及肝功能异常。新的尝试CHINET研究结果显示，米诺环素对嗜 麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗 菌活性，敏感率均>90% 。建议米诺环素用 于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗。运用感染控制措施及抗生素干 预策略, 有效减少泛耐药株出现。抗生素干预措施限制头孢菌素类抗生素的应用可减少头 孢菌素- 头霉素- 碳青霉烯对革兰阴性杆菌 的耐药。监测抗生素的使用及在发展成耐 药之前限制3、4代头孢菌素过量使用可阻 止碳青霉烯耐药的发生。同时对于3 代头孢 菌素耐药的革兰阴性杆菌感染避免过多使 用碳青霉烯类药物, 严重后果之一是使对碳 青霉烯耐药的铜绿假单胞菌出现。感染的控制措施 一、多重耐药菌的预防 首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了 一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产 生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送 检标本，及早明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并 做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流 行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告 医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作 ；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、 汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理 审核后，将结果公布，供临床参考。感染的控制措施 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或 定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生 ，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院 感染管理科。监控医生应在医院感染管理手册 的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染 暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院 医院感染病例监测报告制度规定的时限报告 医院感染管理科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应 通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药 菌传播措施：感染的控制措施 (一)加强医务人员的手卫生 1医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格执行医院手卫生制度和手卫生实 施规范。 2医务人员在直接接触患者前后、对患者实施 诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后 、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从 患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应 当实施手卫生。 3手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染 时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。感染的控制措施(二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。 不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫 功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者览表”须设黄色隔离标志，
