等级医院评审交流

等级医院评审交流董旭南等级医院评审意义1我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理3等级医院评审方法5等级医院评审体会6等级医院评审文件盒4一、等级医院评审的意义等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。Ø评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正Ø评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理 、绩效，体现以病人为中心评审新特点Ø 引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心”的服务理念- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展Ø 评审方式巨大变化追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的标准-PDCAv P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定v D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容 v C（Check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； v A（Action）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。起点体现不同管理层次的目标v 医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持续改进。凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现体现PDCAPDCA循环循环持续改进、螺旋上升持续改进、螺旋上升评审应用举例P:制定实施计 划及实施细则D:根据计划具 体执行C:通过相关指 标检查实施结 果A:分析原因， 及时改进优化评审评审医生医生科室科室医院医院三个层面 -如何做？二、我院等级医院评审历程高度重视、全面动员p 制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案p 召开“医院等级评审全院动员大会”p 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组p 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面广泛宣传、培训到位p 多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性p 统一编印医院等级评审应知应会手册等，全员学习并逐级考核p 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行明确责任、人人参与将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。完善制度、夯实基础制度汇编医疗制度重新修订 ，新的 制度汇编 分8个类 目，涵盖 各类制度 320项集体谈话制度 、围手术期管 理制度、手术 风险评估制度 、手术安全核 查制度、医疗 安全（不良） 事件报告制度 立足本职、全面梳理、充分讨 论、制定和修订各类管理制度 200余项规范流程、现场调研完善急救中心重大疾病救治的绿色通道- 急性心肌梗塞 - 急性脑卒中 - 心力衰竭 - 创伤 - 呼吸衰竭 - 颅脑损伤 畅通急诊病人优先收住院流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血深入督导、查漏补缺第二次督导第一次督导组建了公益 性、应急、 医疗护理质 量与安全、 药事与信息 等8个督导 组由医疗、护 理、药事、 院感相关专 业共计127 人组成了13 个检查组， 对全院进行 全面督导第三次督导针对督导发 现问题进行 回访，查看 整改落实情 况第四次督导成立了7个 专家督导组 ，实行半脱 产工作制前 往科室督导及时总结、定期汇报p 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。p 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。科室层面-主任、质控小组思想上高 度重视协调 指导主动性 积极性率先垂范 以身作则临床科主任三级 医疗 质量 安全 管理 体系医疗质量与安 全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指导与监管执行质控小组科室质控小组科主 任： 组长科护 士长专业 组组 长科室 秘书其他 人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组工作流程质控小组工作-强落实、重管理综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记医疗专刊螺旋式上升：对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。要求：每个环节、过程都要有书面记录医生层面-知晓、执行医疗质量会诊疑难病例讨论三级医师查房核心制度首诊负责危重患者抢救手术分级查对分级护理病历书写基本规范与管理交接班临床用血审核术前讨论死亡病例讨论医疗安全p 感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等p 用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等p 传染病防控：上报、隔离等p 医疗纠纷：防范、处置等2007-20082007-20082009-20112009-201120122012GOALGOAL基础质 量管理环节质 量管理全面质 量管理卓越质 量管理三、医疗质量与安全管理ØØ 医疗质量医疗质量-持续改进持续改进基础质量管理阶段医医 院院 管管 理理 年年 活活 动动完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识院长为医院质 量与安全第一 责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务部质量管理科工作例会工作例会监督指导监督指导质控培训质控培训奖罚并举奖罚并举点评通报点评通报科室质控小组以病历质量为抓手，落实医疗核心制度以病历质量为抓手，落实医疗核心制度病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面环节质量管理阶段- 三基三严- 报告单质量-处方质量-患者满意度病历质 控其他环节-夜查房 -医技报告诊断符合率 -重点部门质量评价 -临床路径 -单病种质量管理 -临床对医技满意度- 运行病历- 终末病历- 死亡病历-输血病历 -抗菌药物病历 -超长住院天数病历 -大额病历 -术前病历 -电子病历BeforeAfter全面质量管理阶段制定制定质质量管理方案量管理方案确定医确定医疗质疗质 量与安全管理指量与安全管理指标标依托信息平台制定数据采集方案依托信息平台制定数据采集方案实实施全面施全面质质量量监测监测 与管理与管理1 1234核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良事件医院感染信息平台信息平台卓越质量管理阶段医疗质量患者满意患者安全以“手” 为主推力鼓励患者参与p 在门诊、ICU探视通道、 各病区等患者集中区域放置 快速手消毒剂 p 在病房卫生间、门诊等张 贴宣传画可及的设施p 全院范围安装干手纸 p 计算各科室洗手液、消毒 液基本用量，费用按基本用 量从科室扣除 p 快速手消毒剂安装各病区多部门质 控p 将手卫生作为感染质控 的专项内容 p 手卫生也是护理质控的 常规内容 p 做手卫生的专项反馈 培训宣传p 感控科：全员培训、入 科培训、一对一培训 p 科室：逐一培训考核 p 手卫生宣传片、宣传画 、口袋卡片、各类资料ØØ 医疗安全医疗安全-从手做起、推动感控从手做起、推动感控将多重耐药菌纳入危急项管理电脑预警和手 机OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“ 接触隔离”完成隔离、 标示、消毒 、物品专用 等工作手卫生、无菌 操作感染管理科对感染部位、易感因素和耐药 情况进行分析，反馈到药学部、临检中心在检验科和药学部的协助下， 对耐药严重的抗菌药物提出预 警，全院发布院感科汇总院内感染等 数据检验科汇总病原学检 测数据药学部分析根据耐药菌耐药强度 及种类与抗菌药物的使用的关联对预警信息的执行情况予以监督 ，反馈感染管理科临床科室做好感染控制、合理用药 减少多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作 流程信息系统助推感染监控HIS系统实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的 统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、 尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时 监控四、等级医院评审文件盒 - 10个文件盒1：规章制度1-1文件汇编 1-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定文件盒2：人力资源科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书文件盒3：应急管理3-1应急预案、抢救流程 3-2危急值管理（包括文件及登记）文件盒4：综合资料本科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会 议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及 医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统 计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生 培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表文件盒5：科室医疗工作（学习与培训）5-1 三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结 5-2 业务学习资料，按时间组卷 5-3 住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）5-4 疑难病例讨论及全院会诊 5-5 死亡病例讨论 5-6 重大、高风险、新开展手术的术前讨论文件盒6：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）6-1 单病种登记 6-2 临床路径登记 6-3 临床路径表单文件盒7：科室医疗安全负性事件管理7-1 医疗并发症登记及上报表 7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表 7-3 术后非预期重返手术登记及上报表 7-4 2周/1月再住院登记与上报 7-5 24/48小时非预期重返重症医学科 7-6 住院超过30天登记及上报表文件盒8：科教管理8-1科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件 8-2科室小讲课登记本 8-3进修、实习生、研究生学习记录 8-4科室人员发表的SCI论文及核心期刊论文登记及复印 件、省部级及以上获奖证书复印件文件盒9：感染管理9-1 院感管理 9-2 传染病管理10-1 科务公开本10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记10-4 医师、护士排班表10-5 医师交接班登记本文件盒10：科室管理定义：对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持 等服务的经历进行追踪。特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。五、医院等级评审方法 - 追踪法 管理组追踪地图医疗组追踪地图护理组追踪地图追踪法的步骤面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线 工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个 计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入PDCA循环v2008年医院管理年以来的各项活动要求 医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化 各项管理指标。为迎接2012年等级医院评审 奠定了一定的工作基础。 v此次评审以患者需求为导向，更加关注患 者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的 调整，更加需要我们