众病之王（精读版）

更多干货分享 八 微信 病之王干货版一、切掉！把肿瘤全部切掉！现代医学已经与癌症战斗了上百年，大家或多或少都已经知道一些结论。让我们一起把这些或对或错的知识彻底忘掉，从零开始看看人类与癌症的残酷对抗史。早在 4500 年之前的古埃及医学记载中，就描述了人类体内会长出奇怪肿块的疾病，并且留下一句“没有治疗方法”。癌症在人类历史上留下的踪迹并不多，这并不是因为癌症不攻击古人，要知道考古学家甚至发现过长着肿瘤的木乃伊。造成这样的原因有两个，一是古时候人们的平均寿命很短，在得癌症之前就已经去世了；二是人类并不知道癌症与其它疾病有什么不一样。在人类还搞不清癌症到底是什么疾病的时候，就已经注意到即便切掉还会再长出来的肿瘤。19 世纪 70 年代，正是外科学全面兴起的时代，各种划开肚子再缝上的精妙手术可以治疗五脏六腑的各种疾病，切掉明显不正常的肿瘤自然也不是难题。可为什么切掉的肿瘤又会长出来呢？1860 年，英国医生摩尔对这些切不干净的肿瘤倍感沮丧，他开始认真记录切掉的乳腺肿瘤究竟是从哪里复发。在积累了大量精确记录之后，发现复发位置很多集中更多干货分享 八 微信 佛上一次手术没能把可恶的肿瘤切除干净。对此，摩尔医生的总结是不能只切掉小小的乳腺肿瘤，需要扩大手术范围把肿瘤周围的癌细胞也统统切掉。美国的霍尔斯特德医生将这种斩草除根的手术方式发展到了极致，名为“根治性乳房切除术”。如果一个女人发现乳腺上有肿瘤，不仅要切掉整个乳腺，还要切掉乳腺下方的胸部肌肉和这一侧的锁骨。可以想象，经历过这样手术的女人不只失去乳房，半边身子也差不多残废。可是与死亡相比，这些代价又看起来完全可以接受。20 世纪初的狂热年代中，霍尔斯特德医生及其追随者们始终坚持自己的“根治性乳房切除术”。可惜的是，我们作为差不多 100 年后的人，已经知道这样想当然的残酷手术是无效的。 “根治性手术”假设癌症细胞是规则运动的，会从肿瘤部分慢慢向四周扩散。曾有一位名叫凯恩斯的美国医生质疑“根治性手术”，他认为癌症会从一个地方毫无征兆地转移到身体上距离很远的另一个地方。假如这个理论成立，大范围自毁形体的切除手术根本就没有必要，如果癌细胞没有扩散，小范围切除就足够了；如果癌细胞已经扩散，肿瘤周围再大的切除也没有效果。这也并不能全怪医生的狂妄自大， “根治”这个目标对医生和病人都具有太大的吸引力。即便从病人存活时间的数据看不出这样残酷的手更多干货分享 八 微信 治”了肿瘤，这样的手术原则仍然被医生们广泛推崇并扩展到了身体各个部分的肿瘤治疗中。医生们越是相信自己的手术初衷善良，就越是难以将手术效果进行正式的科学检验。“根治性手术”被彻底动摇，已经是凯恩斯医生提出质疑 40 年之后的事情了。1891 至 1981 这近百年之中，大约有 50 万妇女接受“根治性乳房切除术”，如今这样的手术已经非常少见了。让我们返回 19 世纪中叶，看看人类是怎样从零开始认识癌症吧。治疗癌症，是从看不到肿瘤的白血病真正开始的，准确理解疾病原因和科学验证治疗效果的意义在此有更清晰的体现。二、液体癌症：白血病1854 年 3 月，有位名叫贝内特的苏格兰医生发现一个与众不同的特殊病人。这名 28 岁的铺路工身体一直很健康，一年多之前开始感到容易劳累，之后在肚子上发现一个越来越大的肿块。奇怪的是，当这个肿块大小稳定下来之后，病人的状况却开始加速恶化，发热、出血、腹痛的症状一次比一次严重，虽然采取了常用的水蛭吸血和放血疗法，但是毫无效果。在这位铺路工死后，贝内特医生进行了尸体解剖，确认自己找到了更多干货分享 八 微信 血液中的白细胞超乎寻常地多。当时的医学已经知道白细胞是伤口化脓的结果，血液里有脓液自然意味着感染，所以害死铺路工的疾病是“血液化脓”。问题是总要有个伤口才能化脓呀，贝内特医生找遍了铺路工的五脏六腑也没发现有脓肿和伤口，血液仿佛是自己突然变坏了。找不到原因也没什么奇怪，或许是某种看不到的毒物或小虫子吧。对这种奇怪疾病做出正确描述的，是德国医生魏尔啸，他不认为血液会莫名其妙化脓。当时只有 24 岁的年轻医生魏尔啸同样遇到一个血液化脓的病人，这个病人的血液不用显微镜都能看到一层厚厚的白色黏稠物。说来也可笑，正确研究癌症的第一步居然是从命名开始的。魏尔啸没有像贝内特那样简单用已有的医学知识解释“血液化脓”，而是客观地将这种还没人了解的疾病如实描述为“白血病”。这种没有被陈旧知识束缚的命名方法，对人类理解癌症产生了深远影响。19 世纪的医学把几乎每一种疾病都归因于某种无形力量的作用：瘴气、神经症、败坏的体液、歇斯底里，这些看不到的东西并不能真正解释人类的疾病。扭转这种局面的是科学家发现了细胞，这个从植物开始的发现，也被用来描述人类：所有的植物和动物都由细胞构成，细胞的来源只能是其它细胞。更多干货分享 八 微信 是可以让魏尔啸提出关于人类生长本质的重要假说，即生长只能以两种方式进行，要么增加细胞数量，要么增加细胞体积。魏尔啸观察到的白血病，就是人体细胞的不正常增加。癌症包括很多种看起来截然不同的疾病，有的是身体多出一个不正常的肿瘤，有的是血液里白细胞不正常地疯狂增加，乳腺癌、胃癌、皮肤癌、宫颈癌、白血病和淋巴瘤都是同一个原因造成的：细胞增加失控了。找到了疾病的真正原因，医生们就不会再去寻找导致“血液化脓”的寄生虫和细菌，开始寻找治疗白血病的方法。三、如何治疗白血病白血病为什么会导致死亡？正常情况下，人类每毫升血液中有白细胞 5000 个左右，白血病人每毫升血液中白细胞的数量会大大超过这个数字。慢性白血病，就是血液中的白细胞平稳增加，渐渐腐蚀骨髓和脾脏，像我们之前提到的铺路工那样从感觉疲惫开始慢慢死亡。儿童中更常见的是急性白血病，血液中的白细胞数量会在很短时间内狂增到正常人的好几十倍。想救活得了白血病的孩子，就必须想办法杀死这些多余的白细胞。更多干货分享 八 微信 生法伯（ 1903 年出生于美国纽约州的水牛城。这位哈佛医学院毕业的高材生在 20 世纪 30 年代已经是一位出色的病理学家，还出版了一本经典教科书尸检 ，这份差事被称作“给死人看病的医生”。显然作为一个病理学家没法满足一个医生救治病人的愿望，法伯医生决定进军当时最古怪、最无望的儿童病种 白血病。与切掉之后又会复发的肿瘤相比，白血病这样的“液体癌症”的特点是容易客观测量。与只能摸摸大小的肿瘤相比，检查病人血液中的白细胞数量并不是困难的工作。既然我们知道治疗白血病是需要解决白细胞数量的问题，就可以以此为标准，判断各种治疗方法到底效果怎么样。1947 年，法伯医生开始尝试治疗儿童白血病，一段惨烈的历史登场了。当时，医生们发现一种可以治疗贫血的成分，叶酸。人们如果没有摄取足够的叶酸，体内细胞就会没办法正常分裂，造成贫血。既然叶酸能够治疗贫血，能不能用来治疗同样是血液功能丧失的白血病儿童呢？法伯医生招募了一些白血病儿童患者，一边检测白血球数量，一边为他们注射叶酸。更多干货分享 八 微信 酸不仅没有让白细胞数量下降，还加速了白细胞数量暴增，几乎所有病人的白血病都恶化了，这场失败的实验让儿科医生们对法伯异常愤怒。不知道法伯医生当时的心理，只知道他受叶酸恶化白血病这个结果启发，立刻开始寻找与叶酸效果相反的药物。为法伯医生提供化学品的是好友苏巴拉奥，这位老兄不仅是有内科医生背景的细胞学家，还是闯入生物领域的化学家。请注意我这里使用了“化学品”一词，因为从这里开始，你真的很难分清有毒化学品和治疗白血病的药品。这种名叫“叶酸拮抗剂”的化学品，能够骗过人类的身体。当细胞需要叶酸的时候， “叶酸拮抗剂”会冲上去，但又不能像真的叶酸那样发挥作用。这就像有人先用假钥匙把门锁都堵上，叶酸这把正确钥匙就没法在人体内发生作用了。1947 年 9 月，法伯医生收到第一种“叶酸拮抗剂”，名叫喋酰天冬氨酸（简称 。这种化学品很快就注射到一位两岁的白血病儿童桑德勒体内。效果吗？很可惜，并没有。只过了不到四个月，在 1947 年12 月底，两岁的桑德勒就奄奄一息了。这时，法伯医生又从他的化更多干货分享 八 微信 氨基喋呤。这时，奇迹发生了，桑德勒的白细胞数量在注射氨基喋呤后停止增长，之后开始神奇般地下降。到了 1948 年 2 月，桑德勒的运动量和身体状况已经和他的双胞胎兄弟没什么两样，白血病仿佛已经在他身上不存在了。法伯医生这么快就找到了治疗癌症的神药？大错特错，这只是一场残酷战争的开端。白血病被叶酸拮抗剂压制后，只要经过很短一段时间就会报复性反弹，这时之前的化学品不再产生任何作用，两岁多的桑德勒还是死在 1948 年。虽然这项成果被医学界同行广泛质疑，但法伯医生可以治愈白血病的消息还是不胫而走。此时，法伯医生治疗的 16 个白血病儿童中，叶酸拮抗剂对 10 个人有效，其中仅三分之一的孩子活到了六个月之后。对于急性白血病这样近乎宣判死刑的疾病来说，这仿佛打开了一扇门，只要我们找到越来越多的有效药物，就可以让六个月延长到完全治愈。这种治疗方式，就是大家都听说过的“化疗”。医生们寻找的不是简单药品，而是可以杀死癌细胞的各种化学品。希望同样点燃了美国社会对癌症的关注，在众多支持者的推进和政更多干货分享 八 微信 议院授权国家癌症研究所以更加明确的方向和目标设立一个研究化疗药物的项目。在 1954 年至 1964 年间，这家机构测试了 82700 种合成化学试剂、115000 种发酵产品和 17200 种植物衍生物，每年对约 100 万只小鼠开展各种化学试验，以寻找理想的化疗药物。四、癌症面前难分“药”和“毒药”接下来推动历史的是两位埃米尔医生。1995 年，国家癌症研究所新招募了一位叫作埃米尔·弗雷瑞克（医生。当他第一天上班，发现自己的办公室的名字居然漏掉结尾几个字母，被写成了（。误会之后他才发现自己的办公室在隔壁，他的邻居同事真的叫埃米尔·弗雷（。让我们以大埃和小埃来区分两位性格迥异的埃米尔医生吧。小埃医生个性张扬脾气火爆，经常像法伯医生那样做出胆大妄为的事情；大埃医生则心思缜密冷静慎重，他的很大一部分工作就是防止小埃医生惹上麻烦。这对黄金搭档像跷跷板的两端，一个拼命尝试高毒性化学品，另一个确保这些高风险尝试能谨慎推进。这时的白血病病房已经被称为“屠宰场”。为了防止白血病对一种化学品产生耐药性，法伯医生、大小埃医生尝试把两种毒性更高的化更多干货分享 八 微信 疗结果显示出非常明确的可能性：两种比一种好，三种比两种好。四种？这时需要担心的是化疗在白血病之前杀死病人。小埃医生想试验的药品组合缩写为 中包括全剂量的长春新碱、甲氨喋呤、6向胆大的法伯医生都拒绝使用 四种毒药被注射到 3的儿童体内，没人能保证虚弱的孩子活得下来。化疗对抗癌症历史的重要节点，假如你在这里依然心存幻想，认为重要节点一定是皆大欢喜的医学胜利，那你一定是严重低估了癌症的残酷程度。1961 年，验启动了。对于已经非常虚弱的白血病儿童来