2018执业医师内科学-循环系统

循环系统循环系统祝各位医生同志考试顺利祝各位医生同志考试顺利 心律失常：心律失常： 抗心律失常药：1 类 1a 减慢动作电位上升相，延长动作电位时程 丙吡胺1b 不减慢 Vmax，缩短动作电位时程 利多卡因 美西律1c 减慢 Vmax，轻微延长 普罗帕同2 类 阻滞剂：-洛尔类3 类：阻断 K 通道，延长复极，胺碘酮、索他洛尔索他洛尔4 类：钙通道阻滞剂快速心室率窦速：去除病因，严重 阻滞剂 房颤：f350-600 次/分，心室率 100-160治疗：转复窦律：药物转复，有血流动力学电复律有器质性心脏病慎用 1c 类：普罗帕同（加重）控制室率：洋地黄，非二氢吡啶类， 阻滞剂静止80 次/分，动态心电图平均90，轻微活动100无器质性心脏病患者目标110抗凝治疗：24h 内无需抗凝，超过抗凝（前 3 后 4） 。INR（标准化率）房颤分类：初发房颤阵发性房颤：持续时间7 日，自行终止（预防复发，发作控制室率）持续房颤：时间7 日（恢复窦律，抗凝）永久性：时间1 年（控制室率抗凝） 室上速：机制：折返机制 治疗：急性发作（血压正常， ）刺激迷走 N，失败-药物（首选腺苷） ，血 流动力学-电复律 预激综合征合并室上速-首选普罗帕同 电频消融术-根治室上速 室速：心室夺获和室性融合波治疗：血压稳定利多卡因，胺碘酮，不稳定电复律间断扭转型- 阻滞剂，禁用胺碘酮，利多卡因无效慢速心室率窦缓：去除病因，严重阿托品传导阻滞1 度房室传导阻滞：P-R 恒定，间期0.2s，无脱落 QRS 二度 1 型：PR 进行性延长，脱落 QRS 二度 2 型：PR 恒定，脱落 QRS 三度：各顾各，心率60，大炮音心脏骤停：最常见机制：室速或室颤 西方国家：冠心病及其并发症 肺心病引发的是急性严重心肌缺氧 心脏骤停识别：大动脉（颈、股）搏动消失-金标准，心音消失-银标准，意识丧失，呼吸停止 心肺复苏：大家知道 心脏骤停复苏后出现抽搐、惊厥、体温升高-发生脑水肿-降颅压（脑水肿 3-4 日达高峰，维 持 5-7 日） 降温：体温每升高 1 度，耗氧量下降 5-6%，复温后初步撤冰袋，待体温恢复 1-2 日再停止 降温辅助药物 维持肺功能稳定的药物-可拉明循环系统循环系统祝各位医生同志考试顺利祝各位医生同志考试顺利 冠心病冠心病 1. 左前降支是 AS 好发部位，也是心绞痛和心梗的好发血管 2. 冠心病典型部位：胸部中、上段之后，很少放射痛，服用硝酸甘油很快缓减 3. 危险因素：酗酒不是，适量饮酒还能软化血管 4. 初发型心绞痛：劳力性心绞痛稳定在 1 月内稳定型心绞痛：劳力性心绞痛稳定在 3 月内恶化型心绞痛：最近 1-3 月内，同等程度劳累所诱发的胸痛发作频次，严重程度持续时间加重 5. 变异性心绞痛：夜间发作，ST 段一过性抬高-钙通道阻滞剂-硝苯地平 6. 心绞痛心电图：ST 段压低，变化，绝对没有抬高负荷试验：ST 段水平型或下斜型0.1mV(心梗，不稳定心绞痛，心衰，严重心律 失常急性疾病禁用) 7.冠脉造影-金标准-确诊 8.心脏神经症：胸痛为几秒的刺痛或持久，症状多在疲劳后出现，而不是疲劳中，叹气 样呼吸，轻微体力活动反而舒适，甚至重体力或不有法疼痛硝酸甘油 10min 才起效 9.狭窄程度分级;轻度 30-50%,中度 50-70%，重度 70%以上 10. 阻滞加重变异型心绞痛 11. 硝酸甘油和 阻滞协同降低心肌耗氧量 12. 心梗：心律失常：快速型（左冠状动脉，室性心律失常最多见） ，慢速型（右冠状动脉 急性病态都放综合征、窦缓、阻滞等） 13. 前壁心梗-快速型心律失常，下壁-房室传导阻滞 14. 心肌酶肌红蛋白1-2h（出现时间）12h 峰值 1-2 日持续时间 最早指标肌钙蛋白CTnI：3-411-247-10 3-424-4810-14敏感指标 肌钙蛋白 T 最晚消失 2w 前CK-MB416-243-4 仅次于肌钙蛋白15. 心梗并发症乳头肌功能 失调收缩期杂音，多在二尖瓣后乳头肌，见于下壁梗死，心衰明显心脏破裂起病 1w（week）内，左心室游离壁破裂栓塞脑栓 1-2w16. 心梗发现室性心律-利多卡因室颤-电复律，缓慢性心律-阿托品 17. 心梗后休克：抗休克，首选主动脉内球囊反搏术， 18. 梗死 24 小时内慎用洋地黄类药物 19. 右心室梗死慎用利尿剂 20. 非 ST 段心梗：心肌酶升高，ST 段不升高，不易溶栓（栓子为纤维蛋白） ，轻者阿司匹 林和肝素，重者介入 21. 心梗后几周内，心电图持续升高，无病理性 Q 波，考虑室壁瘤形成（正常心肌和室壁 瘤心肌之间复极不一致所致） 22. 高 TC（胆固醇）和 LDL-C 增高为主-他汀类 高 TG(甘油三酯)-贝特类 若上述都增高-单一用药无效可联合用药 周围血管病循环系统循环系统祝各位医生同志考试顺利祝各位医生同志考试顺利高血压高血压 恶性高血压（急进行高血压）：血压突然升高，出现头痛，视物模糊，视乳头水肿，肾脏损 害治疗：老年收缩压性高血压控制 150 以下，耐受 140 以下 一般主张目标 140/90 以下，合并糖尿病及其他疾病 130/80 以下 药物：五种（结合药理学） 高血压合并陈旧性心梗或冠心病稳定性心绞痛- 阻滞剂 利尿剂-噻嗪类 高血压合并劳力性心绞痛- 阻滞剂 老年期收缩期高血压-二氢吡啶类钙通道阻滞剂、利尿剂 合并心力衰竭高血压-ACEI、利尿剂 高血压危象-硝普钠静滴 对伴有脂质代谢- 受体阻滞剂 1.大隐静脉：起于足背静脉弓内侧段，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股 内侧踝后方月 2cm 处，进入大腿内侧部，与股内侧神经伴行 2.病因：慢性便秘（不是慢性腹泻） 3.检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg）：阳性-交通瓣膜功能不全深静脉通畅试验（Perthes）：阳性-深静脉不通畅（必须阴性才能手术）交通瓣膜功能试验( Partt)：阳性-测试部位功能不全 4.皮肤窥破为下肢静脉曲张常见并发症：好发部位：小腿下 1/3 内侧 5.深静脉血栓:做踝关节过渡背屈试验可导致小腿剧痛（Homans 症阳性）考题一般会有手术史，尤其是下腹手术 6.髂股静脉血栓形成不过 48h-Fogarty 导管取栓术（股青肿） 7.静脉造影显示静脉全程通常呈直筒状-原发性下肢深静脉瓣膜功能不全动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎高血压，血脂血糖，45 岁 大中动脉 造影：广泛性不规则狭窄和节段性闭塞常有吸烟史，45 岁 游走性血栓性浅静脉炎 中小静脉 -间歇性跛行-首发 造影：节段性闭塞，病变近远端血管壁光滑若病史未告诉高血压高血脂血糖的问题，出现下肢跛行，疼痛-血管闭塞性脉管炎 8.动脉栓塞：心源性栓子，5P（疼痛（最早出现） ，感觉异常，麻痹，无脉，苍白） 9.雷诺综合征：主要手指小动脉痉挛，受累部位出现苍白，紫青疼痛，潮红后复原，多见女 性 10. 动脉瘤：搏动性包块 心脏瓣膜病 1. 二尖瓣面积 4-6cm2，1.5-2cm2 轻度 1-1.5 中度 1 重度 瓣膜面积1.5cm2 才有临床症 状 2. 二尖瓣狭窄：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，严重者可呈现舒张期滚筒样杂音增强，肺 动脉第二心音增强，胸骨左源第二肋间 Granm -steell 杂音 3. 二尖瓣狭窄，以左心房右心室扩大为主，没有左心室肥厚或者增大，呼吸困难表现为劳 力性呼吸困难 4. 大咯血主要是支气管静脉破裂 5. 风湿性二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是超声心动图、心脏听诊，抗 O只有在活动期才意义循环系统循环系统祝各位医生同志考试顺利祝各位医生同志考试顺利 6. 辅助检查：心电图：二尖瓣 P 波，双峰状B 超：二尖瓣城墙样 7. 并发症：房颤多见，栓塞以脑栓塞多见 二尖瓣关闭不全 1.发达国家以二尖瓣粘液样变性为主 2.杂音为心尖部收缩期吹风样杂音 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 1.主动脉瓣瓣膜面积 3-4cm 临床：瓣膜面积1 才出现症状 2.胸骨右缘第二肋收缩期吹风样杂音，先强后若 3.临床表现：心绞痛、晕厥和呼吸困难-三联症 4.只要出现症状就要外科治疗 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 1.慢性关闭不全：A 导致的慢性瓣膜病；B 引起主动根部病变：梅毒性主动脉炎，夹层， 强直性脊柱炎，狼疮和成骨不全 2.急性关闭不全：感染性心内膜炎最常见 3.舒张期吹风样或者泼水样杂音，心尖部 Austin-Flint 杂音 4.周围血管征 5.慎用 阻滞剂，可用 ACEI 瓣膜病首选超声心动图 心力衰竭心力衰竭 1. 左心衰最早出现的症状劳力性呼吸困难 2. 硝普钠：动静脉扩张剂，用于高血压合并急性左心衰，或者血压过高要快速降压的，最 大剂量不超过 10µg 3. 血管扩张剂不能用于依赖升高血的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性瓣膜疾病，如二 狭，主狭及左心室流出道梗阻者 4. 洋地黄最适用于伴快速房颤、房扑或者快速心室率的心力衰竭 5. 顽固性心衰首先应积极寻找病因 感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎：金葡菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色好发于正常瓣膜，多有拔牙等病史 Janeway：手掌和足底无痛性出血红斑 肾栓塞或肾梗死好发于有病变的瓣膜 Osler 结节：中指和食指及足趾出现豌豆大 小或紫色痛性结节 Roth 斑：视网膜卵圆形血斑 肾小球肾炎，其他均见于亚急性辅助检查：首选血培养确诊诊断，次选超声心动图 血培养：急性入院 3 小时内，1 小时采血 1 次，共 3 次，已用药停药 2-7 日再采血 记住时间长首选，无特殊选亚急性，毕竟草比金子贵，草多么 抗生素治疗：首选青霉素或者青霉素联合其他抗生素， 手术：记住严重或者抗生素无效或者合并其他，预防性抗生素：术前 1 天青霉素或联合其他至术后 3 天 自体瓣膜感染性心内膜炎：主要致病菌草绿色链球菌和葡萄球菌心肌病心肌病扩心病肥厚性心肌病左心室扩大为主，心室收缩功能减心肌，胸痛，猝死，晕厥，黑朦循环系统循环系统祝各位医生同志考试顺利祝各位医生同志考试顺利 退，室壁运动普遍减弱（节段性为 心梗） ，二尖瓣呈钻石样改变 病理性 Q 波少见杂音增强（血容量减少）：Valsava 动作，屏气，硝酸甘油。心肌收缩力增强杂音减弱（血容量减少）：下蹲，阻滞剂室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与室壁之比1.3或舒张末期室间隔厚度15mm有病理性 Q 波 治疗： 阻滞剂普萘洛尔（心得安）心肌炎：心肌炎： 柯萨奇 B 组病毒最多见，没有遗传因素，发病前多有感冒、上感史心动过速与发热不平行 急性心包疾病： 目前我国以病毒性最常见，慢性缩窄性以结核最多见 早期以渗出为主，有心包摩擦感，晚期大量心包积液，心包摩擦感消失 呼吸困难是最突出症状，心音遥远， Ewart 征（心包积液征）Rotch 征：胸骨右缘第 3-6 肋间出现实音 低电压诊断标准：肢体导联 QRS 波群0.5mV 心脏压赛：Beck 三联症：血压下降，颈静脉怒张，心音遥远（特征性体征） 治疗：只要心脏有压赛，立即心包穿刺，第一次不超过 200ml。以后渐增 300-500ml