重症传染性单核细胞增多症及噬血淋巴组织细胞增生症临床的研究

重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了支中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资科若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作者签名：荔确日期：塑墨! 垒：! 旦学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，印：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学，学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：指导教师签名：日重庆医科大学硕士研究生学位论文重症传染性单核细胞增多症及噬血淋巴组织细胞增生症临床研究摘要目的：研究重症传染性单核细胞增多症( s e v e r ei n f e c t i o u sm o n o n u c l e o s i s ，简称重症传单) 的临床特征，探讨重症传单与普通传单临床特点的异同，总结重症传单的诊断特点；研究婴幼儿和年长儿噬血淋巴组织细胞增生症( h e m o p h a g o c y t i cl y m p h o h i s t i o c ”o s i s ，H L H ) 的诊治情况。方法：采用回顾性分析方法研究重症传单病例的临床资料，并与普通传单相应资料进行对比分析。采用前瞻性方法研究H L H 的诊治情况，并对其 2 岁年龄组的临床特征、实验室表现和预后进行比较研究。所有数据应用S P S S12 0 统计软件进行统计分析。结果：( 1 ) 重症传单患者都以持续发热、中重度肝脾肿大为突出表现；咽峡炎、浅表淋巴结肿大的发生率明显低于普通传单患者( 7 6 5 V S9 1 2 ，4 1 2 V S6 9 9 ，p 1 0 0 0 U L ) 的发生率明显高于高甘油三酯血症( > 3 m m o l L )( 7 8 6 V S5 3 6 ，P = - 0 0 4 8 ) 。9 2 9 的患者有E B V 感染证据，E B V D N A 的敏感性为O 9 2 。2 岁两个年龄组的存活率比较无显著差异( 1 2 5 V S5 0 ，p = 0 0 9 9 ) 。结论：( 1 ) 咽峡炎、浅表淋巴结肿大和嗜异性凝集试验对于重症传单的诊断意义不大：当E B V 抗体阴性和或异形淋巴细胞病例 10 0 0 I U L ) w a so b s e r v e di n9 6 3 o fH L Hc a s e s ，a n dw h i c h w a sc o n s i d e r a b l y h i g h e rt h a nh y p e r t r i g l y c e r i d e m i a ( > 3 O m m o l L ) ( 5 3 6 )( 卢O 0 4 8 ) 9 2 9 o ft h ep a t i e n t sw i t hH L Hh a dt h ee v i d e n c eo fi n f e c t i n gE B V T h es e n s i t i v i t yo fE B V D N Aw a sO 9 2 N od i f f e r e n c e sw e r ef o u n di nc l i n i c a ls i g n sa n ds y m p t o m so ro t h e rl a b o r a t o r yf i n d i n g sf o rt h et w oa g eg r o u p s ：l e s st h a n2y e a r sa n d2y e a r so ro l d e r ( 5 ) 2 6p a t i e n t sw i t hH L H ( 9 2 9 ) r e c e i v e di m m u n o c h e m o t h e r a p y ，b u to n l y5 3 8 p a t i e n t sa p p l i e dt oH L H 一2 0 0 4t r e a t m e n tp r o t o c 0 1 T h ei m m u n o c h e m o t h e r a p yw a ss u c c e s s f u li n4 2 3 o ft h e2 6p a t i e n t sw i t hH L H T h es u r r i v a lo v e r a l lw a s3 9 3 i na l lp a t i e n t s N od i f f e r e n c e sw e r ef o u n di ns u r r i v a lf o rt h et w oa g eg r o u p s ：l e s st h a n2y e a r sa n d2y e a r so ro l d e r ( 1 2 5 V S5 0 ，p = O 0 9 9 ) C o n c l u s i o n s ：( 1 ) T h es o r et h r o a t ，l y m p h a d e n o p a t h y , a n dh e t e r o p h i la g g l u t i n a t i o nt e s tw e r en o n s p e c i f i ct ot h ed i a g n o s i so fs e v e r eI M A tt h et i m eo ft h eE B Va n t i b o d yn e g a t i v ea n d o rt h ei n c r e a s e dn u m b e r so fa t y p i c a ll y m p h o c y t e si nt h ep e r i p h e r a lb lo o d ( 5 c m 的比例显著高于普通传单( 5 2 0 V S7 O ，P 2 个细胞系，血红蛋白 4 0 时) 和F i s h e r精确概率法检验( n 1 0 0 0 1 J g L 的有2 6 例( 2 6 2 7 ，9 6 3 ) 。高甘油三酯血症( 3 0 m m o l L ) 1 5 例( 5 3 6 ) ，高密度脂蛋白( H D L) 降低者1 8 例( 6 4 3 ) 。2 4 例H L H 患者进行了淋巴细胞分类检测，结果显示1 5例( 6 2 5 ) 患者的C D l 6 + 5 6 低于正常值，提示N K 细胞活性降低。1 8 例( 6 4 3 ) H L H 患者出现低血钠。血清L D H 水平芝1 0 0 0 U L 的发生率与高甘油三酯血症比较有显著差异( ，= 3 9 0 3 ，P = O 0 4 8 ) 。H L H 患者的实验室特征详见图7 。 1 0 0 0 U L 的发生率明显高于高甘油三酯血症，其敏感性为7 8 6 。研究已显示血清L D H 水平增高是疾病活动的一个有用2 7重庆医科大学硕士研究生学位论文指标1 1 7 】。I m a s h u k u 等【| 8 】报道8 2 例H L H 患者的血清L D H 水平> 1 0 0 0 U L ( 8 9 7 )的发生率显著高于高甘油三酯血症( 5 0 ) 和低纤维蛋白原血症( 5 7 4 ) 。本研究结果基本与之相符。虽然L D H 的特异性不高，在白血病、淋巴瘤、贫血、急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝癌等疾病中也有明显升高，但我们仍认为血清L D H 水平增高尤其2 1 0 0 0 U L 对于H L H 的诊断具有很高的提示价值。本研究中，8 0 的患者免疫化疗后7 天内体温恢复正常，超过5 0 的患者在治疗后2 周内血清纤维蛋白原和肝功恢复正常，8 1 的患者在治疗后3 周内血红蛋白、粒细胞和血小板都持续低下，而血小板相对恢复较快。因此，动态观察随访体温、肝功和纤维蛋白原水平对评估H L H 的治疗反应有意义。病毒感染在年长儿和青少年的继发性H L H 中尤为重要，被称为病毒相关性噬血综合征( v i r u s - a s s o c i a t e dh e m o p h a g o c y t i cs y n d r o m e ，V A H S ) 1 1 9 l 。V A H S 的触发因子以E B 病毒最多见【2 0 之¨，被称为E B 病毒相关性噬血淋巴组织细胞增生症( E p s t e i n - B a n “ v i r u s a s s o c i a t e dh e m o p h a g o e y t i el y m p h o h i s t i o c y t o s i s ，E B V - H L H ) 。本研究显示2 6 例患者有E B 病毒感染证据，考虑为E B V - H L H 。其中E B V - V C A I g M的阳性率明显低于E B V - D N A ( P C R 法) ，E B V - D N A 的敏感性为9 2 ，并且在E B V - I g M 阴性的病例中E B V - D N A 的阳性率高达9 3 3 。由此，我们认为E B V - D N AP C R 对于E B V 感染的诊断价值更大。本研究中，l 例E B V 阳性的患者经淋巴结印片检查证实合并有淋巴瘤。E B V 感染可以导致H L H 发生，也可以诱发淋巴瘤，而淋巴瘤也可能导致H L H 发生。但是E B V - H L H 与E B V 相关性淋巴瘤的治疗方案完全不同，因此区分E B V - H L H 与E B V 相关性淋巴瘤所致的H L H 显得尤为重要。同时，本研究还发现l 例H L H 患者使用H L H 2 0 0 4 方案治疗未能治愈，体温和血象有波动，动态随访骨髓活检发现骨髓中有利杜体，诊断为黑热病，经抗原虫感染( 葡萄糖酸锑) 治疗治愈。由于各类病因所致H L H 的治疗方法和预后不相同，因此，在H L H 的诊断中病原学和原发病的诊断就显得尤为重要。总的来说，我们的研究显示重庆地区H L H 的病因以E B V 感染最多见，但同时还要考虑其他原因如淋巴瘤、原虫感染等，结缔组织疾病相关的巨噬细胞活化综合征( M A S ) 我们没有纳入本研究中。H L H 一2 0 0 4 方案1 8 】推荐无论原发性还是继发性H L H 都采用包含地塞米松、V P 16重庆医科大学硕士研究生学位论文和环孢素A 在内的免疫化学治疗。V P 16 在H L H 中的生物学效应还不完全清楚，但近来研究发现F H L 病人伴有凋亡触发缺陷【2 2 - 2 4 1 ，而V P 1 6 是一个很好的凋亡启动子1 2 5 1 。同样地，地塞米松的作用可能解释为抗炎和促进凋亡，尤其穿透血脑屏障的作用强。环孢素A 则可降低T 淋巴细胞活性。本研究显示9 2 9 的患者使用了免疫化学疗法，存活率为4 2 3 ，但仅有5 3 8 的患者严格按照H L H 2 0 0 4 方案化疗：死亡原因与多脏器功能严重损害或衰竭尤其消化道出血有关。而I m a s h u k u 等l l8 】报道中，6 9 例患者使用了免疫化疗，存活率为8 4 1