疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝50例应用体会
疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝50例应用体会 手术方法：手术切口选择同传统切口。切开，皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜。游离精索，分出疝囊。沿囊颈基底部周围切开腹横筋膜，高位游离疝囊至暴露腹膜前脂肪。将花瓣状充填物对准疝囊底部向腹腔内方向还纳，直至充填物到达疝环边缘。嘱患者咳嗽，证实充填物已顶住疝孔后，用数针（一在58针左右）不吸收锋线将充填物花瓣周边缝合在疝环周围。然后， 将聚丙烯或者膨体聚四氟乙烯人工补片剪成与腹股沟后壁薄弱区相仿大小，放置在腹股沟后壁懂得前面，从耻骨结节内面至内环上方，在相当于内环处，将补片剪一缺口，容纳精索通过，将缺口二侧补片缝合一针。补片的内，外5分别与腹横筋模，腹股沟韧带适当缝合固定数针。用生理盐水冲洗伤口后，逐层缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织与皮肤。体会：1) 强调精细的手术操作，因为置入的填塞物即使具有优良的组织相容性且不增加感染的发生率，但它毕竟是一种异物，故严格的无菌技术，手术操作轻柔，避免不必要的解剖和确切止血避免术后感染，伤口积液或血肿等并发症很重要。2腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两側分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剝离，能使补片平展地放置在精索后面即可。3)显露耻骨结节至内环整个腹股沟管后壁，清晰显示精索全貌，游离精索时避免不经意的撕破、切开腹股沟管后壁。4 ）疝囊一定要高位游离，而不是高位结扎，必须将疝囊颈部非常细致地解剖至真正的高位水平。目的是保证疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口，深度与腹横筋膜齐平，象拉紧橡皮带子一样提拉疝嚢可以非常有效地帮助高位游离，游离到位的标志是可清晰地看到腹膜外脂肪。5)避免完全分离提睾肌纤维和不要从精索上分离大的斜疝疝囊。从精索上完全游离大的疝囊可以增加血管损伤的危险而出现睾丸并发症。可以切断疝囊而远端部分与精索可共存于原处。 6）疝囊过大则行疝囊横断，使大疝囊变成小疝囊，重迠的疝囊大小以恰好塞入充填物为适，过小则充填物外瓣难以卡入内环口，过大则与充填物间形成间隙，造成术后积液。7）大疝囊予以横断，近端疝囊重建时要缝合确实，防止裂开后腹内肠管与充填物直接接触而造成粘连。远端疝囊要将断口切开扩大，以防止粘连再形成囊肿。确切止血后旷置，不需要进行整个疝囊的广泛游离以减少手术的损伤。 8）将疝囊回纳入腹腔，充填物充填至内环内此时嘱病人咳嗽, 若未见充填物脱出即说明放置到位。9）网塞不要塞的过紧或过松, 疝环过小，网塞塞的过紧可剪掉充填物内的个支撑花瓣，疝环过大，网塞塞的过松,用两个充填物相互缝合后置入疝环内或先修补腹横筋膜后再填入网塞(注意在精索内侧修补内环，应防止其深面的腹壁下动、静脉损伤)。术中一定要注意有无复合性疝即双发疝，复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。10)网塞的固定 1.充填物的外瓣缝合于内环口周围的腹横筋膜处，而非精索周围的提睾肌。2.固定的针数因疝的类型和疝环的大小而定，通常斜疝固定4-6针，直疝固定8-10针，如疝 环口过大，网塞要与内环周围的腹横筋膜多固定几针。 11) 不修剪成型补片的长度和宽度，充分游离耻骨结节浅面的组织，使成型补片的下端能覆盖在耻骨面上。若耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰好位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道12) 精索向上牵引后，把补片的圆角固定在距耻骨缘1.5-2.0cm 的耻骨面的腱膜组织上(补片与耻骨交叠12cm),这是极为重要的修补操作。因为补片不将耻骨面覆盖，有可能导致复发，但不要缝合在有丰富神经分布的耻骨结节和耻骨的骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。避免术后骨膜牵拉痛。 13) 补片中央通过精索的孔穴不能太小，不可压迫精索血运和神经避免日后影响睾丸的血远而致缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。避免术后发生神经痛。(以会阴部、阴茎根部、阴囊上部或股内侧灼样疼痛。)14）补片置于精索后腹股沟管后壁，放置一定要展平，避免张力是指必须平整地覆盖腹股沟管的整个底部。这是无张力疝修补手术的要点之一。 补片下端复盖在耻骨面上固定一针，内側在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合处，外側在髂耻束，要求连续缝合固定，上端缝固在腹内斜肌上。 这样缝合固定即平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周也可防止卷曲折叠。斜疝病人术中放置补片时要注意盖住直疝三角! 直疝病人术中放置补片要注意挡住内环。15) 避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经在手术中始终能覌察到髂腹股沟神经和髂腹下神经，在切开腹外斜肌腱膜时应从外环上方先切开一小口，直视下切开外环，以免在外环口切断髂腹股沟神经。 游离内叶腹外斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经，内环和外环间髂腹股沟神经在提睾肌浅层经过，切开提睾肌前应仔细辨认并保护。 注意安置成型补片时，补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免术后神经痛。同时固定补片时要避免缝线将神经束牵扯。保护生殖神经：注意将精索从腹股沟管底部游离时不破坏提睪肌鞘。 切开提睾肌后不要过分游离牵拉精索。 修补术中不要缝合提睾肌或大针縫扎止血，更不要剝除提睾肌以免损伤并行的生殖股神经生殖支。16) 直疝修补中必须将变薄的腹横筋膜或腹横肌腱膜在疝囊基底部或颈部附近环状完全切开，以暴露腹膜外脂肪。这是一个必須的手术过程，目地是提供一个进入腹膜前界面的开口，最后将充填物经此开口很好地置入腹膜前界面中，固定时一般缝合8至10针。较大的缺损需要多缝几针。 为了完成这一步骤，必须严格控制仅在疝囊颈部游离。这样当回纳游离后的疝囊及上面的薄弱组织时，出现的缺损会要小的多。19) 绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线如嶶乔或单丝聚丙烯缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道形成。20) 切口感染： 文献报导术后伤口感染率由0.5%-9%不等。可能的因素批女止如下： 肥胖症皮下组织血运较差，可增加感染率。 高龄病人，糖尿病，肾功能不同，酒精中毒，营养不良等也会影响手术预后和增加其危险性。 术前清洁手术部位, 具有活动性远处感染灶或近期一直服用抗生素的病人手术应后延。 复发疝或嵌頓疝、伤口感染机率大。复发疝手术有很多瘢痕要解剖，伤口死腔很大，手术时间较长伤口感染可能性大。伤口内坏死组织增加伤口的感染率，电刀的不恰当使用也可产生坏死组织病灶而易引起感染。 伤口内异物增加感染率，提倡缝线结减到最少。 补片：感染与固定补片的边缘整齐程度与否有关也与补片因卷曲而产生的袋状死腔有关(继发血浆儲积及细菌感染) 。固定要平坦舒展又无张力，边缘整齐，补片四周不可卷曲折叠。 腹股沟韧带倾斜部的补片不要过多卷曲 伤口死腔：引起血浆的聚积，易形成浆液肿或伤口的感染。 伤口血肿：少量细菌就可以引起伤口脓肿 手术时间长短和手术操作的医师也与伤口感染有关 。在国外，无张力疝修补术已逐渐替代了传统的疝修补术，成为最常实施的疝修补术式.在美国，目前约75%的疝修补是采用无张力修补术.近来国内的一些大、中型医院也已逐渐开展了此项技术。 但相对于经典的疝手术而言，其开展时间仍较短。因此，其确切治疗效果还要经受时间的考验。待进一步推广、应用之后，将能总结出我们自己的经验. 总之，随着手术的逐渐规范化、标准化，以及今后长期的科研和大宗病例的远期疗效观察，无张力疝修补术将会越来越多地被采用，有望成为取代传统术式的经典术式
