慢性心力衰竭诊断治疗进展PPT课件(1)

慢性心力衰竭慢性心力衰竭 诊断治疗进展诊断治疗进展黄山市人民医院心内科 汪靖心衰的定义心衰的定义 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾 病损害心室充盈和射血能力而引起的一组 临床综合征心衰的主要临床表现 呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限 液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学（一）心衰的流行病学（一） 美国近500万人患心衰（每年新发50万人 ） >65岁人群患病率6-10% 住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁 心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学（二）心衰的流行病学（二） （1010省市省市2020个城乡人群个城乡人群1551815518人调查结人调查结 果）果）总人数约400万患病率（35-74岁） 0.9%男性 0.7%女性 1.0%北方 1.4%南方 0.5%城市 1.1%农村 0.8%心功能的分级（一）心功能的分级（一） （NYHANYHA的分级方法）的分级方法）根据诱发症状的用力程度分级级：正常人活动水平时出现症状级：日常活动后有症状 （心衰级）级：轻微活动后即有症状（心衰级）级：静息状态下有心衰症状（心衰级 ）NYHANYHA分级的缺点分级的缺点 心功能和心衰症状之间没有密切关系只能反映当时的心功能状况，不能反映预 后FraminghamFramingham研究中心衰患者的死亡率研究中心衰患者的死亡率诊断时间 男性 女性2年 37% 33%6年 82% 67%根据根据NYHANYHA分级每年心衰死亡率分级每年心衰死亡率NYHA - 级 NYHA 级10-25% 40-50%心衰的分期心衰的分期( (一一) ) A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症 状(严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治 疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等） B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥 厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性 心瓣膜病,既往心 肌梗死) C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁 住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植 者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机械循环 辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心衰分期的优点心衰分期的优点 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏 病基础 将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段 分期与预后相关如何识别心衰患者如何识别心衰患者左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3 种情况之一就诊* 运动耐量降低:呼吸困难和/或疲乏需与衰老、去适应作用、肺疾病等鉴别 * 液体潴留: 下肢或腹部肿胀* 无症状，在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、 心律失常或肺循环或体循环事件)发现患者有 心脏扩大或心衰证据心衰患者临床评估心衰患者临床评估( (一）一）心脏病性质及程度判断 * 病史及体格检查 * 二维超声心动图 * 核素心室造影及核素心肌灌注 * X线胸片 * 心电图 * 冠脉造影 * 判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像PET心衰患者临床评估心衰患者临床评估( (二二) )心功能不全程度判断 * NYHA 心功能分级 * 6分钟步行试验心衰患者临床评估(三)液体潴留的评估 * 体重 * 颈静脉怒张 * 下肢及骶部水肿 * 腹水. 胸水心衰患者临床评估心衰患者临床评估( (四四) )实验室检查 * 血尿常规 * 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能 * 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或 甲低时） * 血清铁（怀疑血色素沉着症时） * HIV（HIV高危时） * BNP * 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时） * 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）心衰患者临床评估（五）心衰患者临床评估（五）不宜采用的方法 * 常规使用心内膜心肌活检 * 常规Holter或SAECG * 已排除冠心病的患者，再次做冠脉造影 * 常规测量去甲肾上腺素或内皮素水平心衰高危患者的治疗建议（一心衰高危患者的治疗建议（一） （A A期）期）类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）* 根据ATP 建议，控制高脂血症（B）* 避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（C）* 在有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的 心血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）* 控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）* 治疗甲状腺疾病（C）* 定期评估心衰的体征与症状（C）心衰高危患者的治疗建议（二）心衰高危患者的治疗建议（二） （A A期）期）a类 * 在明确心脏病家族史的或接受心脏毒性干预治疗的患者，无创评估左心室功能（C） 类 * 运动预防发生心衰（C）* 没有高血压或液体潴留者，减少钠摄入（C ）* 补充营养素，防止发生器质性心脏病（C）对无症状左心功能不全者的治疗建议（一）对无症状左心功能不全者的治疗建议（一） （B B期）期）类* 心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用 ACEI（A） * LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）* 近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用阻断剂（A）* LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（B）* 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（B）* 常规评估心衰的症状和体征（C）* A期患者应用的类建议对无症状左心功能不全患者的治疗对无症状左心功能不全患者的治疗 建议（二）建议（二）b类：重度主动脉瓣反流患者长期应用血管扩 张剂（B）类： * 地高辛治疗窦性心律的左心功能不全患者（C）* 无高血压或液体潴留者，减少饮食中钠摄入（C）* 体力锻炼防止发生心衰（C）* 常规补充营养素以治疗器质性心脏病或防止发生心衰（C）对有症状左心室收缩功能不全治疗对有症状左心室收缩功能不全治疗 的建议（的建议（C C期）期）类.* 有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）* 所有患者给予ACEI,除非有禁忌症(A)* 所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂,除非有禁忌症(A)* 洋地黄治疗心衰症状，除非有禁忌症(A)* 使用一些已知可以对患者临床状态造成不利影 响 的药物（如非甾体抗炎药、多数抗心律失 常药、多 数钙通道阻滞剂）.* 期和期的类建议对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（二） （C C期）期） a类 *近期或目前有级症状，肾功正常，血钾 正常者使用螺内酯（B）*将运动训练作为改善能走动患者临床状 态的一种辅助方法（A）*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上，由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）*在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用 肼屈嗪和硝酸盐类（B）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（三） （C C期）期） b类 在ACEI基础上，加用ARB（B）应用ACEI、洋地黄、利尿剂和 阻断剂患者加用硝酸盐类（单用或与肼屈嗪合用）（B）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（四） （C C期）期）类* 长期间断滴注正性肌力药物（）* 没有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用代替ACEI（）* 正在使用ACEI患者，在使用阻断剂前使用（）* 使用治疗心衰（B）* 常规使用营养补充剂（辅酶、卡尼丁、 氨基乙磺酸、抗氧化剂）或激素（生长 激素 、甲状腺激素）治疗心衰（）终末期难治性心衰患者的治疗建终末期难治性心衰患者的治疗建 议（期）议（期）类 * 仔细评价和控制液体潴留（） * 合适患者考虑作心脏移植（）* 专门心衰的方案* 列入、期的类建议 b * 有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（） * 严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（） * 持续滴注正性肌力药物来减轻症状（） * 部分左心室切除（） * 常规间歇滴注正性肌力药物（）20162016欧洲心脏病学会慢性心力欧洲心脏病学会慢性心力 衰竭指南更新亮点衰竭指南更新亮点 1.肯定了伊伐布雷定治疗慢性心衰的疗效（IIa,B）， 已使用ACEI、受体阻滞剂以后心率仍偏快（70次/ 分）和症状改善仍不满意者，或用于不能耐受受体阻 滞剂的患者（b,C） 2.扩大了醛固酮受体拮抗剂应用的适应症。根据 EMPHASUS试验提供的证据，ESC新指南推荐该药也可适 用于NYHA 级的患者。 3.扩大了心脏再同步化治疗的适应症。针对NYHA II级 而无左束支阻滞者，要求QRS150ms。心衰患者伴随疾病治疗的建议（心衰患者伴随疾病治疗的建议（ 一）一）类 * 根据指南，控制心衰患者的收缩压和舒张压 （A）* 硝酸酯类和阻断剂治疗心绞痛（）* 心衰合并心绞痛者，行冠脉重建术（）* 心衰合并阵发性和慢性房颤、或既往有栓塞事件者给予抗凝治疗（）* 用阻断剂控制心衰合并房颤者的心室率（如用阻断剂有禁忌或不能耐受，则给予胺碘酮）（）心衰患者伴随疾病治疗的建议（心衰患者伴随疾病治疗的建议（ 二）二）类 * 心衰患者使用阻断剂可以降低猝 死危险，患者不应当有液体潴留，并 且近期没有使用过静脉正性肌力药物 （A）* 对有猝死、室颤或血流动力学不稳定 的室速病史的心衰患者，植入 （单独使用或与胺碘酮合用）（）心衰患者伴随疾病治疗的建议心衰患者伴随疾病治疗的建议 （三）（三）类 * 对有冠心病的心衰患者，使用抗血小 板药物，预防心肌梗死和死亡（）* 心衰合并房颤患者，使用洋地黄控制 心室率（） . * 心衰伴冠心病，但无心绞痛者，行冠 脉重建术（） * 心衰合并房颤者，用电转复恢复窦率（）* 心衰伴无症状室性心律失常者，用胺碘酮预防猝死（） * 心衰不伴房颤或既往栓塞史的患者，行抗凝治 疗（、）心衰患者伴随疾病治疗的建议（心衰患者伴随疾病治疗的建议（ 四）四）类 * 心衰患者常规应用（）* 心衰者应用类或类抗心律失常药 物（除外胺碘酮），预防或治疗无症 状性室性心律失常（）* 用动态心电图监测无症状性室性 心律失常（）舒张功能不全的诊断舒张功能不全的诊断* 有心衰的典型症状和体征* 显示正常，且无心瓣膜异常* 排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心 肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心 房 粘液瘤等）舒张功能不全的治疗建议（一）舒张功能不全的治疗建议（一）类 *.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压 （）*.控制房颤患者的心室率（）*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（） 类 对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不 良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（）舒张功能不全的治疗建议（二）舒张功能不全的治