《临床护理实践指南(2011版)》

临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目 录第一章 清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章 营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章 身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章 皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章 气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章 引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章 围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章 常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章 给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章 孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章 新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章 血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章 心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章 清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理（一）评估和观察要点1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。（二）操作要点1.病床间距1m。2.室内温度、湿度适宜。3.保持空气清新、光线适宜。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5.保持病室安静。（三）指导要点1.告知患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点1.备用床和暂空床（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3）将棉胎或毛毯套入被套内。（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）处理用物。2.麻醉床。（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。（3）盖被放置应方便患者搬运。（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）处理用物。3.卧床患者更换被单。（1）与患者沟通，取得配合。（2）移开床旁桌、椅。（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根据病情协助患者取舒适体位。（10）处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二）操作要点。1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三）指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。3.臀下垫防水单。4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（四）注意事项。1.水温适宜2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗3.为患者保暖，保护隐私。4.避免牵拉引流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.评估病