小切口全髋关节置换术的临床应用研究

小切口全髋关节置换术的临床应用研究论文关键词：髋关节微创外科 小切口 全髋关节置换论文摘要：目的 探讨应用改良后外侧小切口下全髋关节置换术的方法和手术效果。方法 2003年3月2007年3月采用改良后外侧小切口入路, 行全髋关节置换28例32髋。其中男13例15 髋, 女15 例17髋。手术切口全长约712cm, 根据需要适当延长切口, 扩大应用范围。结果 手术均在术前设计切口下顺利进行,术中无需对周围组织过分牵拉;所有患者获得随访11月至3年, 平均1.5年, 临床效果满意,无术后并发症。结论 在术前准备充分、解剖入路熟悉的前提下,改良后外侧小切口全髋关节置换术具有创伤小、组织损伤小、术后功能恢复快的优点,减少了并发症的发生。 Abstract Objective To introduce our experience of clinical application of a modified small posterolateral approach in mini- incision total hip replacement.Methods From Mar, 2003 to Mar, 2007, 28 patients (32 hips) were subjected to total hip replacement via small posterolateral approach in mini -incision (MIS THA). The length of incision was range from 7 to 12cm.Result Operations were performed successfully using mini - incision and needn t drag soft tissue strongly.The 28 patients were followed-up for 11 months to 3 years. Neither systemic nor local complications had occurred with in averaged 1 years and 5 months of follow-up. Therapeutic result was satisfaction. these cases , did not develop complication.Conclusion With sufficient preopertive preparation and grasping the approaches accurately ,MIS THA could be indicated in selected patients with hip disorders. The advantages of MIS THA are mini- tissue damage, milder operation time, less the patients sense of trepidation to the operation. Key words Hip joint Mini- invation surgery； Mini- incision ; Total hip arthroplasty 人工全髋关节置换( total hip arthroplasty, THA) 已经成为一种成熟的外科技术, 是治疗髋关节疾病有效的治疗手段。进入21世纪后, 随着微创技术的引进和手术技术的提高, 小切口人工全髋关节置换术开始在临床初步应用12。笔者采用髋关节改良的后外侧小切口全髋关节置换有软组织损伤小、显露清楚、出血少、术后关节稳定性好、早期康复等优点。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2003年3月2007年3月, 采用改良后外侧小切口入路, 以微创技术为28例32髋行全髋关节置换。其中股骨头缺血性坏死13例15髋; 股骨颈骨折6例6髋; 髋关节骨性关节炎9例11髋。男13例15 髋, 女15 例17髋;年龄4580 岁, 平均66.4岁在以往采用传统后外侧入路行人工全髋置换的病例中, 选择病种、性别、年龄和术前Harris评分与微创组相一致的病人28例32髋作为对照组。 1.2 术前准备 术前常规评估患者全身和髋关节局部情况, 每例患者必须测量肢体的准确长度, 高清晰度等比例X 线片,在X线片上正确使用模板测量预计假体的大小, 颈的长短及股骨矩截骨的位置等，选择合适的人工关节及术式。1.3 手术方法 患者侧卧位, 在硬膜外麻醉或全麻下实行手术。手术切口以大粗隆顶点为中心, 向远端沿股骨长轴中线切开,近端切口指向髂前上棘和髂后上棘连线中点。全长约712cm, 如果需要可适当延长切口, 扩大应用范围。切开皮肤和皮下组织后, 将皮下组织在浅筋膜表面向前后各解剖1.0cm 宽的皮缘, 以使解剖层次清晰, 缝合时便于确认该层面。沿皮肤切口切开深筋膜, 并沿臀大肌纤维方向, 在臀大肌与阔筋膜张肌之间钝性分开, 电凝肌肉内所有出血点。用干纱布将臀大肌深层的疏松结缔组织连同坐骨神经周围的脂肪组织钝性向后推开, 用湿纱布垫保护坐骨神经。沿梨状肌窝切开梨状肌和联合腱, 切开近侧5mm的股方肌, 剥离关节囊周围脂肪组织显露关节囊。沿梨状肌上缘切开关节囊用一长Kocker钳夹住后关节囊瓣的内侧面,用长柄手术刀从后向前切开上方关节囊。屈曲、内收、内旋髋关节使之后脱位, 按照术前用模板测量的位置截断股骨颈, 取出股骨头。切除髋臼盂唇和前方残余的关节囊, 用髋臼挫打磨髋臼至合适水平。置入髋臼杯,呈外展45°、前倾20°左右。在髋臼的后上象限使用髋臼辅助固定螺钉, 将患肢屈曲、内收、内旋, 在股骨颈残端前侧置一个弯形撬板。抬高股骨近端并保护近端切口, 开槽扩髓至合适大小, 将股骨试模打入股骨髓腔。选择颈长合适的假体,装上股骨头, 复位髋关节, 检查下肢长度、臀中肌张力、髋关节活动和稳定性, 满意后再装上髋臼内衬和股骨假体。复位髋关节, 止血后放置引流管, 逐层关闭切口。术后48h 取出引流管, 根据患者的年龄、骨的质量、假体的匹配程度, 制定术后康复计划,尽早进行功能锻炼。 2 结果 采用改良后外侧小切口平均手术时间100min,手术切口平均长度9cm, 术中出血量平均<400ml,术后24h平均引流液280ml。本组有11例在术中或术后输血,平均输血量400ml。随访11月至3年, 平均1.5 年 ,本组病例术中及术后未发生全身及局部并发症,复查X 线片均显示假体位置良好。所有患者在46周均可负重行走。术后6个月按Harris 评分标准评估, 平均得分93 分, 功能优良率为96%。所有患者均对切口瘢痕的大小与外观表示满意。传统组平均手术时间120min,切口平均长度18 cm; 术中出血量平均450 ml,术后24 h平均引流量360 ml, 术后6个月Harris评分平均为92分。 3 讨论 3.1 小切口外侧入路全髋关节置换术的优点 (1)本切口平均长度10cm, 较传统后外侧切口缩短58cm, 在组织间隙显露,不切断臀中肌与臀小肌止点。组织剥离少, 创伤小, 尤其适应全髋关节置换中的老年人群, 能有效应对手术耐受性差, 手术风险高,从而降低术中术后的风险, 并有利于功能恢复; 该入路仅于臀中肌附着点切断部分前部肌纤维,术后予以缝合,对术后肌力无影响。术后患者对切口长度及愈合情况非常满意。(2)切口的设计： 髋臼的开口存在一个前倾角, 髋臼准备和假体的植入要求保持这一前倾角度。因此,切口近端向前倾斜,有利于髋臼锉的放置和假体的植入。患肢在内收时由于健侧肢体的存在, 势必出现轻度的屈曲, 而切口下端向后的弧度和向后的倾斜确保髓腔准备及股骨假体植入的顺利进行。(3) 创伤小、愈合快、并发症少： 充分的术前准备, 包括有效的牵引, 解剖参数的精确测量,假体的准确选取,解剖入路的熟练掌握,及特殊器械的应用。可使手术过程非常顺利, 术中无需过多牵拉周围软组织, 患者手术均在术前设计的切口下顺利进行。术后14 天常规拆除缝线, 无并发症出现。考虑为小切口创伤小、早期即可行功能锻炼, 故而减少了手术并发症的发生。(4)不切断臀中肌与臀小肌止点, 组织剥离少, 创伤小, 尤其适应全髋关节置换中的老年人群, 能有效应对手术耐受性差, 手术风险高,从而降低术中术后的风险, 并有利于功能恢复。( 5) 出血量少, 减少了输血及其并发症： 本组中有11 例在术中或术后平均输血400ml, 低于常规切口的输血量。(6)术后康复快, 缩短住院时间： 传统全髋关节置换术切口大, 显露范围广, 组织剥离多, 这样虽然方便手术, 操作容易, 便于安置假体, 但术后髋关节周围张力低, 容易引起人工关节脱位, 故卧床时间往往较长, 不利于康复; 本组在麻醉消失后即开始练习患肢肌肉收缩功能, 术后48h 拔出引流管后, 根据全髋置换的不同选择下地完全或不完全负重, 进行功能锻锻炼。改良髋关节改良的后外侧小切口, 切口平均长度为9cm, 术后切口瘢痕小、美观, 减少了患者对手术的恐惧, 减少了术后疼痛, 易于患者接受。由于创伤小, 最大限度地保护了周围组织, 使术后疼痛明显减轻。3.2 注意事项和存在的问题进行小切口置换全髋关节时, 应严格选择合适的适应证3。 术前应仔细检查, 做好充分准备, 并用龙胆紫画出切口线, 手术时再次根据体表标志确定切口位置, 一般切口长度为712cm, 术中如暴露不满意, 应该适当延长切口, 不可盲目追求小切口。肥胖者应适当延长切口。值得注意的是小切口不适应髋关节畸形、僵硬、髋关节活动明显受限的患者。对小切口髋关节置换,首要的是手术野的显露, 如果显露不充分, 并发症就容易发生。如果有明显的髋臼发育不良, 则臼杯放置较困难, 肥胖或年轻力壮、肌肉发达的患者, 会因软组织较多, 或麻醉不完善, 使显露更加困难。如果医师有足够的经验, 就会对合适的病例施行微创手术, 术中要正确判断臼杯放置的位置4。臀中肌切断处予以缝合：切开髋关节囊之前,为便于术中显露, 从大粗隆上缘处切断部分臀中肌前部肌纤维。在切口关闭时应予以缝合, 这对保证患髋的外展及旋转功能至关重要。改良髋关节后外侧小切口在髋关节置换中应用, 首先要熟悉解剖结构, 要有完善的术前准备, 熟练的手术技巧。值得指出的是采用小切口MIS技术置换全髋关节, 对技术要求较高。小切口必然导致手术视野小, 要求手术者有良好的髋关节置换经验和良好的手术技术和合适配套的手术器械。手术视野小使小的出血点不易确定, 止血困难, 需要通过术中控制性降低血压来减少手术中的出血, 并尽量止血彻底。 总之, 在术前准备充分、解剖入路熟悉的前提下, 采用小切口、髋后外侧入路进行全髋关节置换确实可行, 具有创伤小、愈合快等优点, 有利于患者术后的功能锻炼,对预防术后假体的脱位也起到了积极作用,是值得推广的一种手术方法。 参考文献 1 Berger RA.Mini-incisions;two for the price of oneJ. Orthopedics, 2002, 25： 472498. 2 Dellose SM,Kim AH,Sinha RK,et al.Minimal incision hip urgery for total replacement ：A retrospective lookJ.Pittsburgh Orthop J,2002,13：99102. 3