中药炮制与临床疗效

中药炮制与临床疗效张学兰,李慧芬中药炮制是根据中医药理论，依照辨证施治用药需要和药物自身性质，以及调剂、制剂的不同要求，所采取的一项制药技术。炮制是制备中药饮片的一门传统制药技术，也是中医药学特定的专用制药术语，历史上又称“炮炙”、“修治”、“修事”。中药材不能直接入药，必须炮制成饮片之后才能入药。所谓中药饮片是指中药材经过炮制后可直接供中医临床调配汤剂和中成药生产使用的所有药物。中药依法炮制和复方配伍是中医临床用药的特色所在，也是中医药有别于其它传统医药的重要标志。中医治病主要借鉴中国古代哲学思想，重视人体本身的统一性、完整性、个体差异及其与自然界的相互关系，以“天人合一”为基本精神，以“辨证施治”为治疗疾病的基本法则。在临床工作中，中医从诊断到治疗的整个过程，都要考虑人体的阴阳盛衰、气血变化以及脏腑的寒热虚实、气候、环境以及生活起居等对人体的影响。治疗原则、遣方用药必须根据这些情况做出正确决定。但中药的性能和作用无有不偏，偏则利害相随，不能完全满足临床治疗的要求，这就需要通过炮制对药物原有的性能予以取舍，权衡损益，力求符合疾病治疗的实际要求。通过炮制可改善中药的偏性和毒性，以保证临床用药的安全有效；并可根据不同的病因、病机、症候及患者的体质情况，有的放矢地选用炮制品，以增强方剂的准确性、可靠性和实用疗效。第一部分中药炮制是中医临床用药的特点中药炮制作为一门传统制药技术，是中医药特色和优势的具体体现，已经成为中医药不可缺少的组成部分。在某种意义上说，中药炮制的理论、方法工艺以及临床应用是由我国劳动人民以生命为代价，历经几千年的临床实践和反复验证的经验总结，保证了中医临床用药安全有效。一、中药来源于自然界，经炮制后方能达到临床用药要求中药绝大多数来源于自然界的原植物、原动物和原矿物，原药材中常常含有泥沙杂质、霉败品和非药用部位，因此，多数不能直接入药，经加工炮制后，可去除杂质，选出规定的药用部位。对于体积、质地不同的原药材，尤其是具有毒性与刺激性的中药材，无法直接用于调剂和制剂，必须通过一定的加工炮制处理，制成各种规格的饮片，方可用于临床配方和中成药生产。二、中药炮制是中医辩证施治、灵活用药的基本保障中医理、法、方、药的治疗体系，落脚于药这个最终环节上。中医临床用药主要依靠炮制和配伍这两个手段，来调整药性，协同药力，使有限的药物适应错综复杂的疾病需要。（一）中药药性皆偏，炮制可调整药性中医理论认为，“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也”。偏则利害相随，不能完全满足临床治疗的要求，甚至产生毒性和副作用，如太寒伤阳，太热伤阴，过酸损齿伤筋，过苦伤胃耗液，过辛损津耗气，过咸助生痰湿等。通过炮制可改善药性，引导药性直达病所，使其升降有序，补泻调畅，解毒纠偏，保证临床用药的安全有效。（二）中药一药多效，炮制可增强其用药的针对性中药成分复杂，常常是一药多效，但治病用药时往往又不需要利用药物的所有作用，而是根据病情有所选择，这就需要通过炮制对药物原有的性能予以取舍，权衡损益，使某些作用突出，某些作用减弱，力求符合疾病治疗的实际要求。如用地黄养阴清热、凉血生津的功效，可选用生地黄；若用其凉血止血的功效需制成生地炭使用；若用其滋阴补血、益精填髓的功效，就需要制成熟地黄；若用其补血止血则需要制成熟地炭。（三）随方炮制，可适应疾病不同病因、病机和症候的需要疾病发生的病因、病机不同，其症候也有差异。法随证立，方随法出，药物炮制也要随之改变。如同样是白虎汤，伤寒论以之治疗寒邪入阳明，由寒化热之证。方中甘草炙用，因为伤寒发病伊始感受寒邪，寒邪最易损阳伤中，而方中石膏、知母大寒清泄的同时易损伤阳气，采用炙甘草可以顾护脾胃，保存阳气；而温病条辨以之治疗太阴温病，方中甘草生用，因为温病发病伊始感受热邪，热邪上受，首先犯肺，肺胃经脉相通，可顺传于胃，致使肺胃同病，其热势颇盛，用生甘草既可增强泻热作用，又能甘凉生津，兼和脾胃，避免伤阴。（四）脏腑的属性和生理功能不同，炮制可顾护其生理特点例如脾胃同居中焦，互为表里，同为后天之本，气血生化之源。但脾气主升，胃气宜降；脾为湿土，喜燥恶湿，胃为燥土，喜湿恶燥；脾为阴脏，喜温恶寒，胃为阳腑，喜凉恶热；脾病多虚寒，故健脾药多温燥，胃病多亢燥，故养胃药多凉润。由于脾胃互为表里，但又因其生理、病理、喜恶，治疗原则都有一定的区别，所以治脾病的同时，也应考虑胃腑的特点，治胃病的同时，也应考虑脾脏的特点，才能使脾健胃和，共同完成腐熟水谷和运化水谷精微的任务。苍术是中医临床治疗脾虚湿困的常用药，但多制用。主要因为湿为阴邪，其性黏腻，难以速除，需长时间用药，而苍术温燥之性甚烈，长期使用易伤胃阴、助胃热。苍术麸炒后燥性缓和，健脾运土作用增强，能达到慢病缓治的用药要求。（五）炮制可满足中医“三因制宜”的用药需求中医用药强调因时制宜、因地制宜、因人制宜。通过炮制可调整药物性能以适应不同气候、环境、患者不同体质的临床用药需求。春季气候转暖，夏季气候炎热，腠理疏松，用药不宜过于燥热和辛散。秋季气候转凉，空气干燥，用药不宜过燥。冬季气候寒冷，阳气潜藏，气血多趋于里，腠理致密，水液不能外泄为汗，因而小便增多，故用药不宜过于寒凉和渗利。由于地域不同，气候环境和体质也有差异。北方气候干燥，用药偏润；南方气候炎热潮湿，用药不宜过于滋腻。北方人一般禀赋较强，要求药力较猛，若药力太弱，则药不胜病；南方人一般禀赋较弱，用药较清淡，若药力太猛，则易伤正气。为了适应气候、环境及体质的差异，就需通过炮制，调整中药的性能。如麻黄治疗外感风寒时，冬季宜用生麻黄，夏季宜用麻黄绒；身体强壮者宜用生麻黄，老人、幼儿及体虚者宜用麻黄绒。如紫苏秋冬季宜用苏叶，取其发汗解表力强；夏季宜用苏梗，取其发散力弱，以免过汗，同时夏季多挟湿邪，湿阻则气滞，用苏梗又能理气化湿。由此可知，中药材必须经过炮制，才能作为药物用于临床；中药炮制使中医临床用药选择范围加大品种增多,更加适应中医整体观念、辩证论治、灵活用药的需要。中医之所以能历经千年而经久不衰,与其自身的独特性和传统性密不可分，其中精当的中药传统炮制功不可没。第二部分中药炮制对中药药性的影响中药药性包括四气五味、升降浮沉、归经、补泻、润燥、毒性等，这是中药本身固有的性能。临床遣方用药时利用中药不同的特性，补偏救弊，调整机体阴阳气血的偏盛偏衰，恢复生理平衡而达治疗疾病的目的。利用炮制技术对中药进行加工，或制其形、或制其性、或制其味、或制其质，可以调整或改变药性，或降其毒性、或纠其偏性、或增其功效、或作用专一等，取其所需以满足临床辨证施治的用药要求。一、炮制对中药四气五味的影响四气五味是中药的基本性能之一，它是按照中医理论体系，将临床实践中所得到的经验进行系统的归纳，以说明各种药物的性能。四气，亦称四性，指中药的寒、热、温、凉四种特性，是根据药物作用于机体所表现出来的反应归纳得到的，是从性质上对药物多种医疗作用的高度概括，用来反映中药对人体感受寒邪或热邪的影响。般能治疗热证的中药，大多属于寒性或凉性；能治疗寒证的中药，大多属于热性或温性。五味，即辛、苦、甘、酸、咸五种味道。每种中药都有一定的味与气以及其他方面性能，构成中药错综复杂的性能特性。炮制常常通过对药物性味的影响，从而达到调整药物治疗作用的目的。炮制对中药性味的影响大致有三种情况：1. 炮制可纠正中药过偏之性味性（气）和味都是每个药物所固有的，并且各有所偏，中医就是借助中药的偏性治疗阴阳偏胜偏衰的病变。性和味是一个不可分割的整体，不同的性和味相配合，就造成了药物作用的差异，既能反映某些药物的共性，又能反映各药的个性。采用与药性相对立的辅料或中药的炮制方法，可使药性缓和，称为“相反为制”，亦称反制或逆制。如栀子苦寒之性甚强，经过辛温的姜汁制后，能降低苦寒之性，以免伤中，即所谓“以热制寒”。2. 炮制可增强中药不足之性味采用与药性相似的辅料或某种炮制方法来增强药效，称为“相资为制”，亦称从制。临床上使用寒性药如不能拮抗热邪，或使用热性药不能克制寒邪时，可采用“以寒制寒”或“以热制热”的炮制方法，扶其不足，起协同作用，使药性增强而药效提髙。如以苦寒的胆汁制黄连，更增强了黄连的苦寒之性，所谓寒者益寒；以辛热的酒制仙茅，增强了仙茅的温肾壮阳作用，所谓热者益热，称为“从制”。3. 炮制可改变中药固有之性味中药经过炮制后可改变其药性。如生地甘寒，具有清热凉血、养阴生津作用；制成熟地后，则转为甘温之品，具有滋阴补血的功效。即一者性寒，主清；一者性温，主补。天南星辛温，善于燥湿化痰，祛风止痉；加胆汁制成胆南星，则性味转为苦凉，具有清热化痰、熄风定惊的功效。二、炮制对中药升降浮沉的影响升降浮沉是指中药作用于机体上下表里的趋向，也是中医临床用药应当遵循的规律之一。升是上升，降是下降，浮是外行发散，沉是内行泻利。升降浮沉与中药的气味有密切的关系。清代本草备要云：“气厚味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降，气味倶厚者能浮能沉，气味倶薄者可升可降。酸寒无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉。”对性味与升降浮沉的关系作了高度的概括。就四气而言，通常是温升、热浮、凉降、寒沉。就五味而言，辛甘为阳，主升浮；气味俱弱或气味俱胜者，则作用趋向具有双向性（可升可降，可浮可沉）。炮制可增强或改变药物的作用趋向，更好地适应临床辨证施治的需要。（一）炮制可增强中药的作用趋向药物生、熟（生、熟炮制品）与药物升降浮沉有一定的关系，辅料的影响尤其明显。明代医学入门云：“凡病在头面及手梢皮肤者，须用酒炒，欲其上腾也。病在咽下脐上，须用酒浸洗。病在下者生用。欲升降皆行者，半生半熟。”如川芎生用，气厚味薄，辛温走窜，能升能散，上行头目，旁达四肢，下行血海，为血中气药，酒制后能起协同作用，增强活血行气、祛风止痛的功效，专治上焦头痛。黄芩既能清肺热，又能淸大肠之热，酒炙后专于清肺热、头目之热。知母生品苦寒滑利，泻火之力较强，能清肺凉胃，泻火通便，盐炙可导药下行，专于入肾，能增强滋阴降相火的功效，多用于肾虚火旺等证。（二）炮制可改变中药的作用趋向中药经炮制后，由于性味的变化，作用趋向也发生改变。本草纲目云“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”。辅料对药物升降浮沉的影响古今认识基本一致，一般规律是酒炙升提，姜炙发散，醋炙收敛，盐炙下行。如黄柏苦寒，主沉降，原系清下焦湿热之品，经辛热升散的酒制后则苦寒之性减，借酒升腾之力，引药上行,清上焦头面之热，主升浮。黄芩、大黄酒炒亦有类似作用。砂仁为行气开胃、化湿醒脾之品，主要作用于中焦，经咸寒的盐炙后，以下行温肾为主，治小便频数。莱菔子生用性升，涌吐风痰；炒熟后其功效则变为降气化痰，消食除胀，主降。由此可见，药物通过炮制可以使其升降浮沉的性能发生变化。三、炮制对中药归经的影响归经是指药物对机体某些脏腑或者经络的选择性作用。所谓某药归某经就是指药物有选择性地对某些脏腑或经络表现出明显的作用，而对其他脏腑或经络的作用不明显或无作用。归经理论是建立在药物治疗作用的基础之上的，而且归经也有主次之分。如生姜具有发汗解表、温肺止咳的功效，归肺经；又能温中止呕，故又归脾、胃经，所以生姜归肺、脾、胃经。苦杏仁可止咳平喘，应归肺经，又能润肠通便，故归大肠经，所以苦杏仁归肺、大肠经。很多中药都能归几经，可治几个脏腑或经络的疾病，临床为了更准确地针对主证，作用于患病的脏腑，发挥其疗效，就须通过炮制以达到此目的。（一）净制可使中药归经明确同一药用植物，入药部位不同，各部位的归经往往不甚相同，应当分开入药，使其归经明确，疗效突出。如莲子心入心经以清心经之热，莲子肉入脾、肾、心经，以补脾胃，养心益肾为主。白茯苓生用以渗湿利水、益脾和胃为主；茯苓皮以利水消肿为主，茯苓木以平肝安神为主;茯神以宁心安神为主；赤茯苓则以渗利湿热为主。（二）炮制可改变中药的归经同一中药经不同方法炮制，归经亦发生改变，所谓“生熟异用”。如生黄连主归心经，以清心火，