科主任查房规范评分标准

科主任查房规范评分标准科室： 科主任姓名： 检查人员： 总得分：项目内容（注：做不到或者欠缺项目在后面方框内打对）评分标准总分得分参加人员科（副）主任医师¨、主治医师¨、住院医师¨、进修医师或实习生¨、护士长¨、责任护士¨少一项扣1分25病历准备准备全部纸质病历¨，准备全部病历影像资料¨病房准备清洁¨、整齐¨、安静¨、家属及陪护应离开病室¨、关闭电视等¨物品准备专科检查所需物品：备有血压计¨、听诊器¨、叩诊锤¨、压舌板¨、体温计¨、手电筒¨、手表¨、手消液¨、手机调静音或振动状态¨仪表着装着装整齐¨、胸牌¨、表情自然¨、注意力集中¨一人不符合要求则扣1分15站姿身体直立，挺胸抬头¨、两臂自然下垂或交叠置于小腹前¨查房人员站立进入病房后医护人员应按规定位置站立在病床周围人文关怀爱护意识（1）检查、处置前告知目的¨，取得同意与配合¨少一项扣1分14（2）检查、处置中应有必要的说明和解释¨、保护病人隐私¨、关注病人感受¨、减少不良刺激¨（3）检查、处置后要复原病人体位，衣着和被褥，尊重患者¨查房内容规范一、住院医师汇报病史熟练，内容应简明扼要、数据准确，应包括以下内容：每项2分61）一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、入院日期¨162）病史：主诉¨、现病史¨、既往史个人史家族史¨3）体格检查：主要阳性体征¨、有鉴别意义的阴性体征¨4）辅助检查：主要阳性结果¨、有鉴别意义的阴性结果¨5）诊断及鉴别诊断分析¨、诊断中存在的疑问¨6）治疗经过及治疗效果评价¨二、主治医师补充病史¨、分析病情¨、提出诊疗意见¨4三、主任医师查房要体现一个“严”字，即严格要求、严密组织、严肃态度。欠缺一项扣1分201）通过看病人，对主要病史进行补充询问¨、仔细查体¨、及时发现经治医师有无漏问、漏查之处¨、了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当¨、对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人诊断治疗予进一步解决¨2）检查医疗、护理工作：包括病历¨、检查单¨、基础医疗¨、护理工作的质量¨、发现不足及时指出，予以纠正¨3）结合病人实际，进行针对性教学¨、可适当对经治医师提问¨、针对病史、查体、针对、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准¨、治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题¨、对回答不完全者，予以纠正、补充¨，要体现新观点、新经验、新进展¨注：1.检查人员每次至少查看2例。2.科主任查房重点查新入院病人、疑难、危重病人、术后病人、住院超过30天病人等。3.检查人员在查房结束后，对于存在问题，现场做个简短的评价。