人身保险伤残评定标准.docx

人身保险伤残评定标准中国保险行业协会、中国法医学会联合发布二零一三年六月八日目录前言人身保险伤残评定标准（行业标准） 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑膜的结构损伤 1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍 1.3 意识功能障碍 2 眼，耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍 2.2 视功能障碍 2.3 眼球的晶状体结构损伤 2.4 眼睑结构损伤 2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 2.6 听功能障碍 3 发声和言语的结构和功能 3.1 鼻的结构损伤 3.2 口腔的结构损伤 3.3 发声和言语的功能障碍 4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 4.2 脾结构损伤 4.3 肺的结构损伤 4.4 胸廓的结构损伤 5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 5.2 肠的结构损伤 5.3 胃结构损伤 5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 5.5 肝结构损伤 6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1 泌尿系统的结构损伤 6.2 生殖系统的结构损伤 7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 7.1 头颈部的结构损伤 7.2 头颈部关节功能障碍 7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍 7.4 骨盆部的结构损伤 7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍 7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍 7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 7.8 肌肉力量功能障碍 8 皮肤和有关的结构和功能 8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍前言 根据保险行业业务发展要求，制订本标准。 本标准制定过程中参照世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。 本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级、道路交通事故受伤人员伤残评定等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。 本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。 本标准负责起草单位：中国保险行业协会。 本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。1 适用范围 本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。 2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。 2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。3 标准的内容和结构 本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281 项人身保险伤残条目。 本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。4 伤残的评定原则 4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。 4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。 4.3 确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。 4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。5 说明本标准中“以上”均包括本数值或本部位。人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1 神经系统的结构和精神功能1.1 脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级注：护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大便（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。1.3 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。颅脑损伤导致植物状态1级注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。2 眼，耳和有关的结构和功能2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失1 级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级1 级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 4 级2 级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 3 级3 级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 2 级4 级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 1 级5 级一侧眼球缺失7 级2.2 视功能障碍除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。双眼盲目5 级2 级双眼视野缺损，直径小于5°2 级双眼盲目大于等于4 级3 级双眼视野缺损，直径小于10°3 级双眼盲目大于等于3 级4 级双眼视野缺损，直径小于20°4 级双眼低视力大于等于2 级5 级双眼低视力大于等于1 级6 级双眼视野缺损，直径小于60°6 级一眼盲目5 级7 级一眼视野缺损，直径小于5°7 级一眼盲目大于等于4 级8 级一眼视野缺损，直径小于10°8 级一眼盲目大于等于3 级9 级一眼视野缺损，直径小于20°9 级一眼低视力大于等于1 级。10 级一眼视野缺损，直径小于60°10 级注：视力和视野级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于低视力10.30.120.10.05（三米指数）盲目30.050.01（一米指数）40.02光感5无光感如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3 级；如直径小于10°者为盲目4 级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。2.3 眼球的晶状体结构损伤外伤性白内障10 级注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。2.4 眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损8 级双侧眼睑外翻8 级双侧眼睑闭合不全8 级一侧眼睑显著缺损9 级一侧眼睑外翻9 级一侧眼睑闭合不全9 级注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失2 级双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失3 级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%3 级双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失3 级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失4 级双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失4 级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%4 级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%5 级双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失5 级双侧耳廓缺失5 级一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%6 级一侧耳廓缺失8 级一侧耳廓缺失大于等于50%9 级2.6 听功能障碍双耳听力损失大于等于91dB4 级双耳听力损失大于等于81dB5 级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB5 级双耳听力损失大于等于71dB6 级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB6 级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB7 级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB7 级