安监局表格(特操证新表)

重庆市特种作业人员考试考核申请表姓 名性别年 龄贴一寸彩照处身份证号文化程度工作单位联系电话申报工种本工种工龄培训时间年 月 日至 年 月 日，共计： 学时个人简历培训情况内 容课 时安全技术理论安全实操技能诚信声明本人符合（ ）特种作业人员资格考试条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。申请人签名：培训机构意见：（印章）年 月 日区县安监局初审意见：（印章）年 月 日考试机构意见：（印章）年 月 日备注此表格一式3份，培训机构、区县安监局、市培训考试中心各一份存档。重庆市特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名性别年 龄贴一寸彩照处身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系电话既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签字）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左： 公尺耳疾右： 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）：四肢关节平趾足内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签字）：神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签字：体检结论（注明是否能从事相应特种作业）负责医师签字： 体检单位（盖章）：年 月 日重庆市特种作业操作证复审（延期复审）申请表 填表日期： 年 月 日姓 名文化程度年龄贴一寸彩照处身份证号工种名称准操项目名称发证日期复审日期工作单位联系电话近三年从事特种作业的情况1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是 否）2.是否有2次以上违章行为。 （是 否）3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是 否）诚信声明本人符合（ ）特种作业人员资格复审条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明及体检表等内容是真实的。 申请人签名：从业所在单位意见： （盖章）年 月 日考试机构意见：（盖章）年 月 日重庆市特种作业人员实际操作考试成绩表培训单位（盖章）： 培训时间： 年 月 日至 年 月 日序号姓名身份证号单位名称作业类别操作项目实际操作成绩学员签名12345678910111213培训机构联系人： 联系电话： 考试日期：实际操作考官签字： 单位负责人签字：