佛教沈香林纪念中学致家长函二零零八至二零零九年度第八十五号

C08-085_學生病歷及學習表現資料表.doc 2009/7/13 佛教沈香林紀念中學致家長函 二零零八至二零零九年度第八十五羙 【學生病歷及學習表現資料表】 敬啟者： 根據教育局發給全港中小學校的通告（九六年第六十七羙），校方在上體育課及籌辦課外活動時，須特別關注有特殊健康狀況的學生，所以校方須盡量備存學生的健康紀錄。 現本校請 台端填寫 貴子弟的病歷及學習表現資料表，由校方存檔，以便在舉行活動時，有關老師能掌握學生的健康及學習能力情況，加以妥善照顧。 家長填寫表格純屬自願，但校方懇請 台端盡量合作填寫，以便 貴子弟在學校生活中，得到適當的關注和照顧。 隨函附上病歷表及學習表現資料表，請填妥後，即日或於中一新生適應課程首天（7月 20日）自行把表格交校務處職員收。 此致 貴家長 佛 教 沈 香 林 紀 念 中 學 校長 劉潤堯 二零零九年七月九日 個人資料收集聲明個人資料收集聲明個人資料收集聲明個人資料收集聲明 （） 你在這兩份表格所提供的個人資料，將用於幫助老師掌握學生的健 康情況和學習能力，以便妥善照顧學生。 （） 本校可能將收集所得的個人資料向其他政府部門或你獲派/轉讀的學 校披露，以便核實資料及作上文（1）所述的用途。 （） 倘若所提供的資料不充足，本校可能無法達至上文（1）所述的目 的。 （） 根據個人資料（私隱）條例第 18和 22條及附表第 6原則的規 定，你有權更改或查詢所提供的個人資料。 （） 任何與所收集的個人資料有關的查詢，包括要求查閱和改正資料， 請以書面提交： 新界屯門大興邨 佛教沈香林紀念中學 校務委員會主席收 (電話：24623177 ) C08-085_學生病歷及學習表現資料表.doc 2009/7/13 學生病歷表 回 條 註冊編羙： 敬覆者： 來函（二零零八至二零零九年度八十五）經已知悉，本人已填妥家子弟的病歷及學習表現 資料表並交由校方保存。 此覆 佛教沈香林紀念中學 劉潤堯校長 學生姓名 家長簽署 二零零九年 月 日 個人資料 學生姓名：_ 性別：_ 出生日期：_年_月_日 家長監護人姓名：_ 緊急聯絡電話：_ _ 上體育課意向 (請?選 1或 2 項。) 1. 學生適宜上體育課。 2. 學生因身體或健康原故，不適宜上體育課或參加類近的課外活動。(請具體說明) _ _ 此外，請提交醫生證明書供校方參考。 _ 病歷紀錄 如學生曾患有以下疾病，請在適當的方格內註明?羙及填寫羴情： 患病時年齡 疾病資料 六磷酸羒萄糖脫氫酉 每 素缺乏症 A _ _ _ 哮喘 B _ _ _ 羊癇 C _ _ _ 高熱引致抽搐 D _ _ _ 腎病 E _ _ _ 心臟病 F _ _ _ 糖尿病 G _ _ _ 聽覺不健全 H _ _ _ 血友病 I _ _ _ 貧血 J _ _ _ 其他血病 K _ _ _ 藥物敏感 L _ _ _ 疫苗敏感 M _ _ _ 食物敏感 N _ _ _ 其他敏感 O _ _ _ 肺結核 P _ _ _ 小手術 Q _ _ _ 大手術 R _ _ _ 其他 (請註明) S _ _ _ 以上所列疾病皆沒有出現 T _ _ _ 機密文件 C08-085_學生病歷及學習表現資料表.doc 2009/7/13 學習表現資料表 回 條 註冊編羙： 敬覆者： 1. 本人 *?同意 / ?不同意 提供家子弟的個人資料予 貴校，幫助老師掌握學生的學習能力， 以便妥善照顧學生。 2. 本人 *?同意 / ?不同意 貴校透過特殊教育資訊管理系統存取家子弟的個人資料及 遞交資料予教育局。 此覆 佛教沈香林紀念中學 劉潤堯校長 學生姓名 家長簽署 二零零九年七月 日 學習表現資料表目的是希望能更了羱 貴子弟的學習及社交狀況。請家長就對子女的了羱 填寫本表，並在適當的方格上加上?羙。 1. 學生是否社會福利署 / 學校社工 / 學生輔導老師的跟進個案？ ?是 原因：(可選超過一項) ? 行為問題 ? 情緒問題 ? 感化令 ? 宵禁令 ? 朋輩相處 ? 學習問題 ? 寄宿服務 ? 保護兒童令 ? 其他：_ ? 否 2. 學生是否被醫生 / 心理學家界定患有以下徵狀？(可選超過一項可選超過一項可選超過一項可選超過一項) ? 聽障 ? 視障 ? 言語能力障礙 ? 肢體殘障 ? 過度活躍症 ? 自閉症 ? 讀寫障礙 ? 智障 (智力 69以下) ? 有限智能 (智力 70 79) ? 資優 (智力 120以上) ? 以上皆沒有 3. 學生是否有精神病紀錄？ ? 是，原因及結果：_ ? 否 4. 家長曾否發現子女有以下情況出現？ (可選超過一項可選超過一項可選超過一項可選超過一項) ? 字體出現 “反轉” 的情況 (例如 p 寫成 q, b寫成 d) ? 說話時有口吃的情況 ? 中文書寫有明顯筆順錯誤情況 ? 對於某類知識表現異常熟悉 (例如能仔細講出巴士 / 飛機航班路線、某國家的羴盡歷史) ? 手眼 / 手罿不協調 ? 被投訴經常坐立不安、離開座位、難於聽從指示 ? 難於與別人相處，結交朋友出現困難 ? 說話出現口吃，聲音微弱 ? 即使用功學習，但成績仍然低羈 ? 以上情況皆沒有出現 *請在適當處加上 ? 羙 機密文件