新冠肺炎疫情防控学生健康档案
新冠肺炎疫情防控学生健康档案新冠肺炎疫情防控学生健康档案新冠肺炎疫情防控学生健康档案学校:_学校建档日期:2021年4月1日 1.基础健康档案 学生基本信息 姓名 _性别 _民族 _出生日期 20_年 6 月 10 日 年级 _年级 班级 (_)班 籍贯:_省_市 _县/区 住址:_镇_巷村 父亲姓名 _联系电话 00000000_是否同住 是 £; 否 R 母亲姓名 _联系电话 11111111_是否同住 是 R; 否 £ 其他监护人联系电话是否同住 是 £; 否 £ 学生电话 _身份证号码 _新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 £; 无 R 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 £; 无 R 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 £; 无 R 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 £; 无 R 近 14 天有发热(腋温≥37.3、额温≥36.8)、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖(回_)人员有密切接触史 有 £; 无 R 2.动态健康记录(填写说明:如有在£打,无打 _; 从建档之日起开始记录)日期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来(回_)人员密切接触 4 月 1 日 S S S S S S S 4 月 2 日 S S S S S S S 4 月 3 日 S S S S S S S 4 月 4 日 S S S S S S S 4 月 5 日 S S S S S S S 4 月 6 日 S S S S S S S 4 月 7 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 8 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 9 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 10 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 11 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 12 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 13 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 14 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 15 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 16 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 17 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 18 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 19 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 20 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 21 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 22 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 23 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 24 日 £ £ £ £ £ £ £第 页 共 页