护理质量控制临床实践(2)
黑龙江省医院黑龙江省医院 冷菲菲冷菲菲 护理质量控制临床实践护理质量控制临床实践 黑龙江省医院简介 1954年9月8日建院 直属于黑龙江省卫生和计划 生育委员会 三级甲等综合性医院，是一所集医疗、科研、教学预防保健、社区服务和康复医疗于一体的综合性医院 国家临床重点专科1个 总收入为124,226万元 固定资产总值为172,402万元 黑龙江省医院基础设施建设 建院之初的住院处 扩建后的香坊门诊和 住院处 2011年建成的综 合大楼，2013年 新门诊投入使用 医院占地面积5.53万平方米，现有54个临床专业、9个医技 专业和9个教研室，编制床位1804张，医院现有职工2889人 全院有护士长全院有护士长106106人，其中含人，其中含4 4名科护士长名科护士长 设有设有5454个病区，个病区，5252个门诊医技科室个门诊医技科室 护理部下设护理督导组，护理部干事护理部下设护理督导组，护理部干事2 2人人 护理部主任护理部主任 香坊院区香坊院区 护理部护理部 南岗院区南岗院区 护理部护理部 火车头社区 副主任副主任 （内科）（内科） 副主任副主任 （外科）（外科） 副主任副主任 （内科）（内科） 副主任副主任 （外科）（外科） 护理单元 18个 护理单元 19个 护理单元 10个 护理单元 7个 六顺社区 护理组织结构 开放床位开放床位18041804张，其中全院病区护士张，其中全院病区护士986986人人 全病区护士总数与开放床位比为全病区护士总数与开放床位比为1 1：0.550.55 全院护士总数与开放床位比为全院护士总数与开放床位比为1:0.751:0.75，临床护理，临床护理 岗位的护士数量占护士总数的岗位的护士数量占护士总数的96.9%96.9% 院区院区 人数人数 职称职称 人数人数 学历学历 人数人数 香坊院区香坊院区 961961人人 正高正高 3232 研究生研究生 1010 南岗院区南岗院区 416416人人 副高副高 187187 本科本科 963963 火车头社区火车头社区 1818人人 中级中级 437437 大专大专 345345 合计 13951395人人 初级初级 739739 中专中专 7777 护士人力资源 护理管理团队 护理质量控制与临床实践 概况 质量及质量管理概述 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管理办法 指在医疗技术水平技能力、条件下、医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 符合要求符合要求 适宜的适宜的 什么是护理质量？ 病人满意度结果 5 整体护理理念 1 护理程序方法 2 医学知识认知 3 专科护理及健康教育是否存在过失-缺陷改进 4 患者安全 南丁格尔曾说过：“医院首先具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则” 始于改善 植于深耕 护士长在管理工作中的难点？ 哪个环节哪个环节 ？ 11 不同等级的错误可以不同等级的错误可以 出现的频率和次数出现的频率和次数 不同程度的错误不同程度的错误 自己的改进速度自己的改进速度 对自己工作的内容根据对自己工作的内容根据 重要性区分等级重要性区分等级 培养并不断改进自己培养并不断改进自己 的工作流程和习惯的工作流程和习惯 分等级分等级 速改进速改进 保稳定保稳定 定标准定标准 你的底线你的底线 是什么？是什么？ 护士犯错可怕吗？ 护理质量管理原则 原则原则 1、以病人为中心的原则以病人为中心的原则 2、预防为主的原则预防为主的原则 3、系统管理的原则系统管理的原则 4、标准化原则标准化原则 质量统计分析原则质量统计分析原则 护理质量取决于 每项工作质量 每个护士质量 每个环节质量 一个动态 目标 护理质量管理 对护士工作过程质量的评价：对护士工作过程质量的评价： 评价标准评价标准 评价方法评价方法 2011版等级医院评审指南 护理事业发展纲要 医院护理部护理质量检查 科室护理工作质量日常检查 15 2009-04-18 PDCA与等级医院评审标准 实现质量和安全的持续改进实现质量和安全的持续改进 P制订计划制订计划 制度标准制度标准 D组织实施组织实施 C自我评价自我评价 A不断改进不断改进 P D C A PDCA P D C A PDCA 运用PDCA进行质量持续改进 PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周质量就提高一步。 原有水平原有水平 新的水平新的水平 护理质量管理体系的构建P（计划） 1 2 3 质量管理架构质量管理架构 护理质量指标护理质量指标效率目标效率目标% 护理质量评价标准护理质量评价标准实现指标的要求实现指标的要求 4 5 护理工作制度、常规等护理工作制度、常规等各项工作标准各项工作标准 质控方案质控方案质量管理计划质量管理计划 一级一级 科室护理质量管理科室护理质量管理 二级二级 科系护理质量管理科系护理质量管理 三级三级 医院护理质量管理医院护理质量管理 护理质量管理体系的构建P（计划） 护士数量、素质护士数量、素质 护理时数护理时数 护理标准、规范、护理标准、规范、 设备设施设备设施 结构 护理过程规范、完整护理过程规范、完整 护理人员满意度护理人员满意度 过程 医院感染发生率医院感染发生率 不良事件发生率不良事件发生率 满意度满意度 身体功能恢复程度身体功能恢复程度 结果 护理质控模式 TQC PDCA QCCTQC PDCA QCC 护理专业落脚点：临床过程、就医体验、心理生理变化护理专业落脚点：临床过程、就医体验、心理生理变化 侧重于环节质量、过程监控及护理服务的行为结果侧重于环节质量、过程监控及护理服务的行为结果 事后控制转变为事前控制事后控制转变为事前控制 指标促质量 数据助提升 工具做抓手 工欲善其事、必先利其器工欲善其事、必先利其器 21 质量质量 具体性 质量质量 可观 可测 质量质量 可评 可鉴 床护比床护比 护患比护患比 护士离职率护士离职率 住院患者住院患者 身体约束身体约束 率率 院内压疮院内压疮 发生率发生率 三管感染率三管感染率 20172017年黑龙江省医院护理质量指标年黑龙江省医院护理质量指标 编号编号 指标名称指标名称 指标定义及判断依据指标定义及判断依据 选择对象选择对象 计算公式计算公式 收集方法收集方法 收集单位收集单位/ /频次频次 阈值阈值 1 查对制度落实合格率 （%） 1、查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查 对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食等查 对制度；2、至少同时使用姓名、住院号等两种以 上核对患者身份，有腕带标识；3、不符合所有查 对制度的要求或执行不到位。 所有查对制度的 总条款 查对制度落实合格率（%）=查对落实合格率总 条款÷需查对的总条款×100% 1每个病区现场抽查2-3名护士，查对落 实的条款数及应查队的总条款数 1次/季度 100% 2 患者满意度（%） 患者对护理服务的满意情况 住院患者 每个条目满意度以“满意、较满意、一般”人 数占比 患者问卷调查 1次/季度 指标上升 3 3 入院24小时跌倒/坠床 风险评估率（%） 患者入院24小时内完成跌倒/坠床风险评估人数与 住院患者人数的比值 所有住院患者 入院24小时患者跌倒/坠床风险评估率（%）= 患者入院24小时内完成跌倒/坠床风险评估例 数÷抽查患者总例数×100% 现场随机抽查住院患者24小时内跌倒/坠 床风险评估例数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 100% 4 入院24小时压疮风险 评估率（%） 患者入院24小时内完成压疮风险评估人数与住院 患者人数的比值 所有住院患者 入院24小时患者压疮风险评估率（%）=患者入 院24小时内完成压疮风险评估人数÷抽查患者 总例数×100% 现场随机抽查住院患者24小时内压疮风 险评估例数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 100% 5 入院24小时管路滑脱 风险评估率（%） 患者入院24小时内完成管路滑脱评估人数与住院 患者人数的比值 所有住院患者 入院24小时患者管路滑脱评估率（%）=患者入 院24小时内完成压疮风险评估人数÷抽查患者 总例数×100% 现场随机抽查住院患者24小时内管路滑 脱风险评估例数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 100% 6 住院患者跌倒/坠床发 生率（） 患者在住院间发生跌倒坠床的人数与住院患者总 床日数的比值。1.跌倒是指突发、不自主的、非 故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按 国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下 两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一 个平面的跌倒。 所有住院患者 住院患者跌倒坠床发生率（）=跌倒坠床发 生率评估人数÷住院患者总床日数×1000 1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌 倒坠床人数；2.统计同期全院患者住院 总床日数，总床日数=每月第一天住院人 数+当月每天住院人数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 指标下降 7 住院患者压疮发生率 （） 住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院 患者总床日数的比值 所有住院患者 住院患者压疮发生率（）=有一处或多处压 疮的患者人数÷患者住院总床日数×1000 1.根据不良事件报表或护理病历筛查压 疮发生人数2.统计同期全院患者住院总 床日数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 指标下降 8 高风险患者压疮发生 率（%） 住院期间发生压疮的高风险患者人数；Braden压 疮危险因素评估表分值属于高风险患者 所有住院高风险 患者 高风险患者压疮发生率（ %）= 高风险患者压 疮发生人数÷ 评估属高风险患者总床日数 ×1000 1.根据不良事件报表或入院评估筛查入 院时Braden评分12分发生压疮患者人 数 2.统计同期入院Braden评分12分 存在高危风险患者人数 护理部1次/季度临床 科室1次/月 指标下降 9 插管患者管路滑脱率/ 例次（） 管路滑脱是指停留管道的患者，未达到拔管指证 而将导管拔除或导管意外脱出 所有置管（胃管、 气管插管、中心 静脉导管、引流 管、尿管）的患 者 管路滑脱发生率（）=置管患者管路滑脱例 数÷导管留置总日数×1000或置管病人管路 滑脱例次/月 1.根据不良事件上报筛查管路滑脱例次2. 计算同期全院患者留置管道的总床日数 1次/月 指标或例次下 降 护理质量管理体系的构建P（计划） 设定护理设定护理 质量指标质量指标 1 存在问题：存在问题： 病人安全病人安全 （跌倒、坠床）（跌倒、坠床） 病人需求病人需求 （综合满意度）（综合满意度） 2 规范指南规范指南 3 主管部门要求主管部门要求 4 设定护理质量设定护理质量 指标指标 护理质量管理体系的构建P（计划） 护理人员岗位职责 护理工作制度 护理常规 护理流程（作业标准SOP） 疾病个案护理路径 护理技能操作标准等 护理工作制度、常规、流程等护理工作制度、常规、流程等具体工作标准具体工作标准 1 病区护理 质量指标 3 重点监测指标 1、基础护理 重点监测指标 2、专科重点 监测指标 2 特殊科室 护理质量 指标 护理质量管理体系的构建P（计划） 设定护理质量指标 优质护理优质护理 质量标准质量标准 护理文书护理文书 质量标准质量标准 等级医院等级医院 评审标准评审标准 护理质量护理质量 评价标准评价标准 融入日常质融入日常质 量管理标准量管理标准 护理质量管理体系的构建P（计划） 护理质量管理体系的构建
