微创功能性手术治疗三叉神经痛相关问题研究

微创功能性手术治疗三叉神经痛相关问题研究 作者：李光华，梁继锋，刘国伟，李秋丽，乔淑华摘要 目的 探讨治疗三叉神经痛的功能性手术方式，讨论有关微创的相关问题。方法 回顾性分析1210例三叉神经痛患者的临床资料，采用经内镜下耳后小切口乙状窦后入路小脑脑桥角显微血管减压梳理术式或小脑脑桥角肿瘤切除术式进行治疗。结果 手术时间平均（1.2±0.3）h。发现责任血管1126例，占93.1%，其中为小脑上动脉1007例，基底动脉29例，用涤纶布或涤纶棉隔离；蛛网膜粘连但未发现责任血管17例，占1.4%；发现小脑脑桥角肿瘤继发三叉神经痛67例，占5.5%，其中原发性胆脂瘤39例，神经鞘瘤11例，脑膜瘤17例。可见三叉神经受压1193例，占98.6%。住院822天，平均11天。术中处理岩静脉806例。出现脑脊液耳鼻漏5例，小脑梗死2例，对侧颞叶硬膜下血肿1例，均治愈。无其他并发症及死亡病例。随访110年三叉神经痛复发4例，占0.3%，2例再次手术治愈。结论 内镜下耳后小切口乙状窦后入路小脑脑桥角显微血管减压梳理术是治疗三叉神经痛的理想术式。内镜用于手术可获得满意的临床效果，提高了责任血管的发现率，有助于脑组织和神经功能的保护，有临床推广应用价值。避免并发症的重要条件是掌握足够的局部解剖知识、熟练的内镜手术操作技术。 关键词 三叉神经痛；血管减压梳理术；功能性手术；微创；内镜术 Functional microneurosurgery for the trigeminal neuralgia Abstract Objective Approaching the operation of functional trigeminal neuralgia and to keep trigeminas physiological function by approach of postauricular suboccipital to the cerebellopontine angle（CPA） with posterior auricular small incision.Methods Since 1995，1210 cases （including 67 cases of tumors） of trigeminal neuralgia had received the operation of nervous decompression and combing by approach of postauricular suboccipital to the cerebellopontine angle.All cases were followed-up for 1 to 5 years，and the material was described in detail.Results The average operation time is （1.2±0.3）h.All patients were found responsible blood vessels，including 327 cases of superior cerebellar artery，11 cases of basilar artery.The root entry zone of the trigeminal were completely decompressed with Teflon.To expand the operated space 106 cases of petrosal veins were electrocoagulated by bipolar coagulation and cut off.All cases were cured through primary operation preserving the nervous and physiological function.The immediate cure rate was 100 percent，and during 6 months to 10 years follow-up，only 4 preliminary suffered relapse，among which 2 cases were cured by the secondary operation.The long term cure rate was 99.7 percent without occurrence of serious complications such as death.Conclusion The microneurosurgery of nervous decompression and combing for the treatment of trigeminal neuralgia is an ideally functional and etiotropic operation.It is helpful to detect the responsible blood vessel with operating microscope or endoscope.Deal well with petrosal veins and well isolate the responsible blood vessel will improve the success rate of the operation.To avoid the complications，enough knowledge of the craniotopography and skilled technique of endoscopic operation are primary. Key words trigeminal neuralgia；operation of nervous decompression and combing；functional operational;minimally invasive;endoscopy 微创功能性三叉神经痛手术是在根治疼痛发作的病因同时保留三叉神经的生理功能的一种术式。经乙状窦后入路小脑脑桥角（cerebellopontine angle，CPA）显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗三叉神经痛常规手术1，2。但因手术中的照明不同等原因导致责任血管的判断及处理、手术并发症的报道各家不一17。我们于1995年开展此项手术，2000年始将内镜技术应用于手术中。现回顾性分析1210例三叉神经痛患者的临床资料，总结手术效果及有关影响因素，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1210例三叉神经痛患者中男589例，女621例；病程142年；年龄2197岁，平均62.8岁；左侧652例，右侧558例；其中、支痛806例，、支痛120例，、支痛173例，支痛75例，支痛156例。合并耳鸣63例，面肌痉挛24例，高血压382例，糖尿病126例。住院915天，平均12.5天。 1.2 手术方法 全身麻醉。病人仰卧侧头位，健侧在上，抬高上身约20°。取耳后横切口或纵切口约5 cm，采用乙状窦后入路，骨窗约2 cm×2 cm，“”形切开硬脑膜释放部分脑脊液使小脑下陷后进入小脑脑桥角。在内镜下手术。首先探查岩静脉，观察其属支、走行及怒张情况，对阻挡视线、影响操作及怒张明显有破裂危险者，用双极电凝电凝后剪断。辨认脑神经、。充分松解三叉神经根周围蛛网膜，探清责任血管，游离三叉神经和责任血管，进行减压。对不需处理岩静脉者，直接游离神经与责任血管后减压（见图15）。对蛛网膜粘连者采用梳理术治疗。脑瘤病人均行囊内摘除肿瘤减压三叉神经以获得治疗。最后灌注适量温生理盐水补充脑脊液，缝合硬脑膜及各层头皮，完成手术。术后用地塞米松10 mg/d，共35天，一般不用脱水剂。 2 结果 全部病例均一次手术保全三叉神经生理功能且治愈，术后三叉神经痛立即消失1205例，另5例在1周内逐渐减轻并消失。近期治愈率100%，随访6个月10年，有4例于手术后8个月、2年、3年稍有复发，其中2例接受了再次手术而治愈，术中发现为涤纶布滑脱移位，责任血管复位所致（见图6）；2例复发者疼痛较术前轻，间断服卡马西平能维持。1例听神经鞘瘤留有完全性面瘫，2例听神经鞘瘤出现一过性面瘫。3例出现一过性面肌痉挛。1例并发迟发性大脑额颞叶硬脑膜下血肿，经钻颅抽吸而愈。出现脑脊液耳鼻漏5例，经加压包扎均愈；小脑梗死2例，保守治疗后治愈；376例出现一过性口唇黏膜皮肤疱疹；术后均有不同程度的面部麻木感，一般在术后8天2个月内消失。术后6个月仍有面部麻木9例，均为术前反复行射频或无水酒精封闭者。曾行封闭、撕脱、射频者可遗留面部麻木感，但痛、温、触觉都存在。 术中发现岩静脉为单干734例，双干408例，三干68例，因阻挡视线、影响操作而电凝806例，3例出血，量约3050 ml，2例使用EC耳脑胶。发现责任血管1126例，占93.1%，其中为小脑上动脉1007例，基底动脉29例，用涤纶布或涤纶棉隔离；蛛网膜粘连但未发现责任血管17例，占1.4%；发现小脑脑桥角肿瘤继发三叉神经痛67例，占5.5%，其中原发性胆脂瘤39例，神经鞘瘤11例，脑膜瘤17例。可见三叉神经受压1193例，占98.6%。所有病例三叉神经均得到彻底减压。 3 讨论 3.1 三叉神经痛的病因 国内外文献归纳病因为血管压迫、肿瘤压迫、蛛网膜粘连等111。无论是血管肿瘤压迫、蛛网膜粘连或是其他原因，其部位均在三叉神经根部。在治疗上应遵循功能神经外科治疗学原则，即在彻底去除病因的同时最大限度地保留神经的生理功能。我们采用血管减压松解梳理术的综合术式9，通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管，使血管或小脑的正常搏动构不成机械性牵拉刺激或损伤，不至于产生病理冲动而引发疼痛；同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理，进一步去除了膜性粘连及异常电位蓄积，阻滞了异常传导刺激，从而根除疼痛发作。适当梳理对感觉神经根纤维不会造成较大损伤，能保留神经的生理功能。综合国内外文献报道110，单纯血管减压术治愈率在78%92%，本组为99.7%。实践证明，该术式确能弥补单纯血管减压或单纯梳理术的不足，提高了治愈率，解决了不致因单纯血管减压时个别病例因确实找不到责任血管而束手无策，可取代感觉根切断术。有责任血管而发现不了或发现责任血管而不予处理只行梳理是不科学的。过分强调单纯梳理术的治疗效果也是令人难以置信的。因此，我们认为微创功能性三叉神经痛手术即三叉神经根血管减压松解梳理术是目前根治三叉神经痛的理想手术方法。 3.2 手术探查 内镜外科技术已广泛拓展到耳鼻咽喉头颈外科的许多领域，是临床医学的重大进步，成为微侵袭手术的代表。小脑脑桥角区域位置相对较深，结构复杂，常规手术是在冷光源纤维导光束或显微镜下进行的，对于手术操作较熟练者，可直接在冷光源导光束照明下或头灯引导下完成手术，但不能保证微创操作，需要相对大的骨窗或用力下压小脑半球以扩大手术视野来完成，副损伤相对较大，在显微镜下操作虽相对清晰，但由于骨窗小、位置深、视野局限、失真，所以观察根区效果差，尤其对小脑下陷不满意者根本无法看清根区，容易遗漏责任血管，我们不主张使用。为适应现代微侵袭功能性神经外科手术的要求。三叉神经根血管减压术中利用内镜的多角度与放大功能，使手术盲区几乎不存在，能从不同的角度很好地观察根区，不易遗漏责任血管，并能很好地保护脑组织及神经。内镜下操作可减少对脑组织的刺激和对神经的牵拉，能更清晰地分离神经周围的蛛网膜，避免滋养血管的损伤，减少神经功能的丧失使用不同角