因果关系鉴定

一、问：如何进行伤病因果关系确定？答：1、申请条件：（1）本次外伤与疾病的关联关系。（2）由社保机构工伤保险部门委托。2、申报资料：社保管理处工伤保险科或管理站的介绍信、原始病历资料、X光片、CT片及报告单、鉴定申请书、申请人和被鉴定人身份证原件及复印件、被鉴定人4张一寸近期免冠照片。3、办理程序：(1)申请人填写深圳市劳动能力鉴定申请书经审核符合申请条件者领取深圳市劳动能力鉴定通知书；（2）按鉴定通知书，上指定的时间和地点，带齐相关资料进行鉴定并领取回执。申请人凭回执和身份证原件及复印件在规定的时间、地点领取鉴定结论。二、原告有颈椎病，并与被告发生交通事故（面部擦伤）。 之后原告住院期间做了颈椎病手术，并提出手术费由被告赔偿。 被告提出因果关系鉴定申请，法官不准许。请问：法官在什么条件下，可以拒绝鉴定的请求（备注：原告在没经过法院的情况下私下做了医疗鉴定，并且被法院采纳）严格说，原告单方委托鉴定的结论是不能作为证据被采纳的，但在交通事故案件中，如果原告委托的是有司法鉴定资质的机构进行了鉴定，法院的确有可能采纳。如果该机构没有司法鉴定资质，作出的结论法院仍要采纳，那就是法院有问题了。被告应向法院继续提出异议，如果法官仍不采纳，并以原告单方委托的鉴定结论为依据作出判决，建议被告上诉，并在二审重审要求重新鉴定的问题。需要注意的一个关键点：在一审庭审笔录中，应记载有被告要求鉴定的内容，否则二审法院也肯定不会支持重新鉴定。二、具体案例及鉴定报告： 2006年6月23日，张某驾车在市某十字路口，将闯红灯横穿马路由南向北通过的58岁的江某撞伤，责任认定张某驾驶安全设备不符合技术标准等具有安全隐患的机动车，负事故的主要责任，江某横过道路违反安全通行规定，负事故的次要责任。 江某伤的部位是：额头碰在车的前部，前右臂及右手掌皮肤擦伤。根据江某现场受伤的情况及江某在120急救车来时，自己快步走向急救车的情节，张某认为江某受的是轻伤或者是轻微伤。在交警队处理事故的时候张某已经向原告支付医疗费26000余元。江某在医院住院两个月，共花费11000余元，要求张某支付，张某觉得江某的病情应该是很轻的，不应该花费如此高的医疗费，双方为此发生纠纷，江某遂将张某起诉至法院，要求张某支付康复费、误工费、护理费、医疗费等赔偿项目共15万余元，其中，住院治病花费医疗费110000余元。从法院的阅卷中发现，原告江某治疗的病情如下：1.无骨折脱位型颈髓损伤（D级）；2、颈45，颈67椎间盘突出症3、轻度闭合型颅脑损伤脑震荡；4、右前臂皮擦伤、右手掌皮肤软组织挫伤；5、2型糖尿病6、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能2级。更重要的是，在原告的病例中显示，原告在行椎间盘摘除植骨融合内 (枢法模zephir前路钛板) 固定手术治疗时，使用了进口的前路钛板，该钛板就高达35000元，而国产的价格为经过我向有关的厂家咨询才17000元，是家属要求使用进口材料的。原告医疗费用中包括了治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、这两种病，稍有医疗常识的人都知道，肯定不是事故造成的，由此看来，就非常有必要对该起交通事故受害人即原告的受伤情况及医疗花费情况进行鉴定，换言之，哪些病是该起事故造成的，哪些医疗费是被告应该承担的进行鉴定。为此，被告代理律师向法院递交了司法鉴定申请书，后某鉴定中心做出了“法医学鉴定报告”报告的结论是：一、被鉴定人原告江某颈部有原发性颈椎病（退行性变较重），发育性椎管狭窄，但此次车祸可加重其相关颈部疾病症状，即不能排除颈部疾病症状的加重与此次车祸的关系，根据资料记载，结合被鉴定人本身的情况，此种车祸与颈部损伤的参与度为1030%，医疗花费的承担与损伤的参与度一致（1030%）。二、.进口的前路钛板为不必要花费，该手术可采用国产钛板材料，国内临床使用最多是价值18200元的钛板，治疗与交通事故有关的疾病合理的花费为70230元。结合本案，被告张某根据其过错责任，对原告发生的医疗费应该承担70%的赔偿责任，再根据损伤的参与度1030%，若按照最高的参与度30%计算，被告张某最高应该承担的医疗费为14748.31元。该司法鉴定是非常公平的，也是符合实际的。三、人身损害司法鉴定及医疗技术鉴定的功能区别及证据属性人身损害司法鉴定属于法医学，多数属于对故意或过失性的人身侵权行为的损害结果进行的鉴定，多数为侵权行为单一且与损害结果之间的因果关系明显，鉴定目的主要是确定人身损害程度及后期治疗费用。而包括医疗事故及医疗过失鉴定在内的医疗技术鉴定则属于临床医学，而由于医疗纠纷均是因过失性临床医疗侵权行为导致的纠纷，临床医疗行为也存在医疗措施本身所具有的侵袭性、患者体质的多样性、损害原因的复杂性、医疗效果的不确定性、病症发展的不可控制性等特点，医疗技术鉴定的目的在于确定医疗行为过错及与损害结果之间的因果关系，与人身损害的司法鉴定有所区别。因此，不能简单地将人身损害司法鉴定等同于医疗事故与医疗过失的医疗技术鉴定。医疗技术鉴定是对医患双方争议的事实作出的医疗专业判断，是对医疗事故进行行政处理的证据，也是处理医疗纠纷的重要证据。因此，医疗技术鉴定应当针对是否存在医疗侵权行为事实作出医学技术认定。即医疗技术鉴定结论的内容，应当包括提交鉴定的医疗行为是否具有损害行为、损害结果及损害行为与损害结果之间是否具有因果关系、医疗行为本身是否具有过错等侵权责任的四个构成要件。对因患者原患疾病、医疗合理损害、医疗非正常损害等混合因素形成的人身损害结果，医疗技术鉴定应当对医疗过失侵权行为导致的人身损害结果的等次及比例作出确认，以克服医疗事故鉴定覆盖面狭窄的缺陷。医疗技术鉴定固然重要，但是，其只是法官认定事实的证据材料之一而非全部，甚至不是关键。在事实认定中，其能起多大作用，归根结底还是要由法官根据案件的全部证据材料来裁量。换言之，法官虽然需要将医疗技术鉴定作为重要参考，但医疗技术鉴定不能取代法官的认定，医疗技术鉴定组织也不能替代法官判案。医疗技术在医疗技术鉴定不能正常进行，或者因为其内容或程序问题不能作为合法、有效地认定事实的证据时，人身损害司法鉴定是认定事实的关键依据。四、损伤程度的鉴定一、概述(一)损伤程度鉴定的意义损伤程度鉴定的意义就是要解决有关规定中的医学问题在现行的法律、法规中，都明确规定以损伤程度作为案件处理的重要依据之一。如中华人民共和国刑法第134条、第135条中，以损伤程度作为量刑的重要依据；中华人民共和国民法通则第119条、第123条、第129条、第13l条中，根据各种伤害案件的具体情况，规定赔偿、承担或不承担民事责任；中华人民共和国治安管理处罚条例第23条中，侵犯公民人身权利的违反治安管理行为，给予治安管理处罚。所以正确评定损伤程度，能为刑事、民事案件的审理提供科学依据，对维护社会安定、打击罪犯、保护人民利益具有重要意义。(二)损伤程度鉴定的依据损伤程度鉴定应当“以事实为依据，以法律为准绳”，在法医临床学检验的某础上，依照我国刑法第10条、第85条和我国治安管理处罚条例第22条之规定，参照人体重伤鉴定标准及人体轻伤鉴定标准(试行)等有关标准条文正确评定损伤程度。(三)损伤程度鉴定的方法1坚持实事求是的原则，了解与损伤有关的案情。调阅案卷、病历。必要时重新勘验现场，查明损伤与行为人之间的因果关系。2运用临床医学知识借助先进的医学检测技术检验损伤。确定各种致伤因素对人体造成的原发性损害及损伤有直接联系的并发症和后遗症。3根据损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局全面分析、综合评定。4判定损伤与疾病及其他的因果关系。(四)损伤程度鉴定结论的评断损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）的鉴定结论与定案量刑有关。但不是绝对的，而是相对的关系。人争执的焦点和实质性分歧）等综合分析定案的。一般应注意以下几个方面：1全面阅研法医学鉴定书，评断证据价值(1)检验方法是否科学、规范，检验过程记录是否完整。因为法医学鉴定中的被鉴定人与一般病员不同。应排除伪装及夸大伤情的情况，除了依靠仔细的询问和体格检查外，尚需要借助于现代先进的科学的检测方法。(2)分析说明是否根据检验所见和损伤机理深刻阐明缘由，不作猜测及逻辑推理。(3)鉴定结论是否确切；是否是分析说明的必然结果。(4)阅研鉴定书过程，弄懂法医学鉴定书中专业术语及名词的真正涵义，必要时请专业人员一齐审核。如对鉴定结论有疑问，委托高一级鉴定机构或聘消有经验的法医复核鉴定或更新鉴定。2鉴定结论本质来自损伤本身，要结合案情考虑，但不能偏信供述(陈述)，轻易否定鉴定的科学性。3不能提出不现实的要求。法医学属于自然科学范畴，尚有许多现象或问题不能用现代科学知识解释或检测，有待研究解决。二、人体各部位损伤程度评定我国法律把损伤程度分为重伤、轻伤、轻微伤二个等级。本节参考人体重伤鉴定标准及人体轻伤鉴定标准(试行)，对人体各部位损伤程度进行评定。(一)肢体损伤程度评定肢体是人体两上肢和两下肢的总称。肢体损伤在法医临床学检验、鉴定工作中比较常见。外伤当时的损伤有骨折、关节脱位和软组织损伤。损伤后果包括肢体缺失或者肢体虽然完整，但已功能障碍甚至丧失功能。损伤程度包括损伤当时的伤情况及与损伤有直接联系的并发症和后遗症。1肢体软组织损伤(1)软组织挫伤：若挫伤面积占体表总面积30以上，应评定为重伤；若挫伤面积6以上，未达30，应评定为轻伤。(2)皮肤及皮下组织创伤：单个创口长达10cm(儿童8cm)；多个创口累计总长度达15cm(儿童l2cm)；皮肤外伤性缺损须植皮的，均应评定为轻伤。(3)肢体神经损伤：肢体重要神经是指臂丛及其分支(尺神经、挠神经、正中神经)，腰能丛及其分枝(坐骨神经、腓总神经、胫神经)，神经完全断裂、挫压，严重影响肢体运动功能的，应评定为重伤；上述神经部分损伤，肢体功能部分障碍的，应评定为轻伤。(4)肢体血管损伤：肢体重要血管损伤，引起血液循环障碍，严重影响肢体功能的，应评定为重伤；伤及血管影响功能的，应评定为轻伤。2肢体关节及骨骼损伤属重伤范围的损伤：(1)四肢长骨(肋骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓肯)骨折，并发慢性骨髓炎；(2)股骨干骨折、胫腓骨骨折并发假关节、畸形愈合。缩短超过5cm，或者成角畸形大于30度；(3)肪骨骨折并发假关节，畸形愈合严重影响上肢功能；(4）前臂骨折，畸形愈合，强直在旋前位或者旋后位等。属轻伤范围的损伤：四肢长骨付骨折；华甘完全性骨折；舟竹骨折；距骨、跟骨骨折；四肢大关节脱位；半月板损伤；月骨脱位。3肢体完整但已丧失功能肢体软组织损伤后疤痕挛缩、大关节运动活动度丧失达50：肢体重要神经、血管损伤，严重影响肢体运动功能；损伤致手功能障碍(丧失40)，不能对指和握物，应评定为重伤。4肢体缺失凡各种致旧因素致使任何一肢体离断，应评定为重伤。(1)手部缺失：手的功能包括提物、夹物、平持、握圆柱盘和拧圆盘等动作以及重要的实体感觉功能。其中拇指占一手功能的40，食指、中指各占20，环指、小指各占10。凡损伤致拇指缺失超过指间关节，或拇指损伤严重，无法存活，须手术截指而形成的缺指；致使手功能丧失40以上，应评定为重伤。缺失半个指节的为轻伤。(2)足部缺失：足是人体负重、行走和缓冲震荡的重要结构。缺失一足50或者足跟50；足趾缺失，影响行走、跑、跳功能的，应评定为重伤。缺失一个趾节的为轻伤。5肢体损伤程度评定中应注意事项(1)凡各种致伤因素致使肢体缺失的，评定伤情，侧重于受伤当时的伤情；肢体完整但已功能障碍甚至丧失功能的，侧重于损伤后果。(2)肢体运动功能障碍的评定。应在肢体损伤后36个月。或者临床症状、体征稳定后进行评定。(二)面部损伤程度评定面部是指前额发际下、两耳权前与下