2022神经外科常用脱水剂的用法用量及注意事项

2022 神经外科常用脱水剂的用法用量及注意事项（全文）高渗脱水剂1. 甘露醇为高渗性脱水剂，快速静脉输注后可迅速提高血浆渗透压，形成血-脑脊液 之间渗透压差，使水分由脑组织及脑脊液向血循环转移，并从肾脏排出， 从而使脑组织脱水、减轻脑水肿和降低颅内压；甘露醇亦有减少脑脊液分 泌和增强其再吸收作用，使脑脊液容量减少而降低颅内压。用法用量：成人常用剂量为 20%甘露醇 125250 mL ，快速静脉输注。优点：脱水作用快、作用强、发挥作用持续时间较长，静脉快速滴注后 20 min内发挥作用，23 h 脱水降颅压作用达到高峰，作用可维持 46 h， 用药 68 h后颅内压力回升到用药前水平。注意事项：临床中偶见下级医院或非专科医生让人费解的甘露醇1 日 1 次 静脉应用的医嘱，此种用法可导致药物作用消退后脑水肿与颅高压反弹、 甚至加剧，应予避免。2. 甘油果糖 亦为常用高渗性脱水剂，静脉应用后其提高血浆渗透压，形成血-脑脊液间 压力梯度，使脑组织脱水而发挥作用。用法用量:成人常用剂量为含 10%甘油的甘油果糖注射液 2505 mL ， 神经外科临床常用 250 mL，缓慢静脉滴注（滴注时间 11.5 h）。静脉滴 注后 30 min 以后才缓慢发挥作用，23 h 脱水降颅压作用渐达到高峰， 作用可维持 68 h，用药 1012 h 后颅内压力回升到用药前水平。优点：不良反应小、较少引起水电解质紊乱；甘油果糖中含的是单糖，不 增加血液中血糖含量，无明显利尿作用，对肾脏影响小，因肾功能损害而 不宜使用甘露醇的患者更为适合；其作用缓慢、温和，无反跳现象；另甘 油果糖可透过血脑屏障，增加脑血流量，拮抗氧自由基，在脑组织中形成 磷酸化基质，可为脑组织代谢提供能量。注意事项：主要为溶血与血红蛋白尿、血尿，临床常用为10%制剂于控制 时间内滴注，虽罕有发生但亦应警惕；心功能不全者慎用（其为高渗性脱 水剂之共同注意事项）。3. 高渗盐水近年高渗盐水在神经外科治疗脑水肿与颅高压的情况时有报道，但尚未得 到临床广泛应用，其机理亦为增加血浆渗透压，使脑组织脱水而发挥作用； 关于其相关文献报道不一，具体用法众说纷纭，故于神经外科临床推广应 用尚存一定困难。用法用量：其中以3%和7.5%氯化钠应用最多，剂量多为36 mL kg-1， q6 hq8h 应用。优点：使脑组织脱水、降颅压的同时可升高平均动脉压，增压循环血容量 与脑灌注，故适用于低血容量及休克患者。注意事项：可引起严重高钠血症、脑桥脱髓鞘改变及静脉炎等，用药期间 应注意严格监控血电解质，具体用药剂量及用药频率等尚无统一的专家共 识。利尿脱水剂1.呋塞米即速尿，利尿作用强，导致血液浓缩，渗透压增高，使脑组织脱水并降低 颅内压；其可抑制钠离子进入脑皮质和脑脊液中，减轻脑水肿，还可抑制 脑脊液生成而降低颅内压。用法用量：神经外科成人常用剂量为2040 mg ，静脉注射。其特点为脱 水降颅压作用起效快，但发挥作用时间短。静注后 510 min 即开始发挥 作用，作用高峰时间为 20 min1 h，作用维持 12 h，用药 23 h 后颅 内压力完全恢复到用药前水平；所以单用呋塞米无法达到24 h 持续脱水 降颅压效果（如q2 h 使用可导致严重脱水后果），故应配合其它脱水剂联 合应用。优点：其主要特点为脱水降颅压作用迅速，为神经外科抢救脑疝时的优先 选择。注意事项：最重要的是其会导致严重的水电解质紊乱，如低钠、低氯、低 钾血症等，故应用时尤应预防性补充相关电解质；其可引起高血糖、高尿 酸血症，故糖尿病、痛风病人慎用；肝功能不全者较大剂量脱水利尿可诱 发肝昏迷应予注意；严重肾功能衰竭禁用。2.托拉塞米其为新一代高效髓祥类利尿剂，利尿作用更为强大、迅速而持久，脱水降 颅压作用机制同速尿。用法用量：神经外科成人常用剂量为1020 mg ，静脉注射。其静注后亦 于510min 开始发挥作用，作用高峰时间为 12 h，作用持续时间达 68 h，用药 8 h 后颅内压力完全恢复到用药前水平；故临床应用托拉塞 米预期达到持续脱水降颅压效果，需要q6 hq8 h应用方可作用持续，对严重脑水肿与颅高压可予q4 h 应用，有学者推荐对严重颅高压可配合 其它药物联用以增强治疗效果，而不推荐加大剂量q4 h应用。优点：肝肾双通道代谢更安全，不仅保留了呋塞米髓祥升支粗段的作用靶 点，还增加了拮抗醛固酮的新靶点，使 K+等电解质排泄量明显减少，故 导致电解质紊乱的不良反应较小；对尿酸、糖和脂类影响较小，故避免了 呋塞米的诸多弊端；长期应用不易产生利尿抵抗，耐受性较好。注意事项：较长时间大剂量应用会导致水电解质紊乱，如大剂量利尿应注 意血液浓缩、低血压等情况发生，亦可见高血糖、高尿酸。