安全监督申请表

安全监督申请表一、基本情况施工单位企详细地址电话业成立时间批准部门基本主管部门经济性质情企业资质等级况法定代表人及资质证号职工人数人管理人员人建设单位工程名称承详细地址建项目经理安全负责人工程合同造价建筑面积基本工程结构层数质量监督单位情设计单位况监理单位现场总监开工日期竣工日期施工在册职工人数施工高峰职工人数人；人管理人员：人；现场职工有技术职称人；特种作业人员：人姓名性别年龄职称项目经理项目经理安全资质证编号资格证编号从事建筑安全培训证号现是否在其它管理年限在建工程任职签章：年月日备注二、项目经理简况三、技术负责人简况姓名性别年龄职称上岗证编号现是否在其它在安全培训从事安全建工程任职证号工作年限工作简历：签章：年月日四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：签章：年月日五、预防主要伤害发生的措施伤害类别防 坠 落防 触 电防 机 伤防 物 击防 坍 塌防 火 灾防 中 毒预防措施六、特殊工种人员名单专业工作姓名性别年龄工种 证书号 上岗证年检情况年限注：一个工地至少有：电工1 人，机械工3 人，架子工3 人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2 人，焊工1 人。七、施工机具一览表机具名称型号产地功 率（KW ）安全状况检测部门检测人检测日期注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。八、项目审查情况主要项目审查情况审查内容现场 “七牌三图 ”、安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位进场职工安全培训教育是否进行， 是否有培训证明材料， 按要求有关人员年度培训是否培训安全管理规章制度、 责任目标、 主要工种操作规程是否到位安全监督管理部门施工安全准备基本情况审查结果审查人七牌三图安全标语警示牌职工进场教育培训证明材料年度培训规章制度责任目标操作规程围墙大门施工现场围墙、临建设施是否到位门卫室办公室厕所安全防护设施安全防护设施、施工用电是否具备施工用电安全施工组织设计基坑支护方案主要安全施工方案是否能满足要求施工用电方案有无文明施工、 消防、保卫和卫生等方已制定面的制度（规定），设施到位。审查结论审查负责人月日年监督室负责人日年月项目部自查意项目经理年月日见施工企业复查（公章）意见分管负责人年月日市（县）建筑安全监督站审（公章）批意见分管负责人年月日人身意外伤（公章）害保审批人年月日险附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民"、“集体 "、“股份 "、“个体 "企业；三、该表在开工前5 天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。