深静脉置管的维护
中心静脉置管的维护一、定义中心静脉导管（CVC是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、 股静脉将导管插入到上、 下腔静脉并保留。 可为各种治疗提供直接便利的静脉通 路，同时也可利用其测定各种生理学参数。二、应用指征1、适应征中心静脉压测定大量、快速扩容 2周一1个月以内输液治疗药物治疗 输入刺激性药物输入高渗或粘稠的液体（如TPN脂肪乳、氨基酸、甘露醇） PH值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、两性霉素）使用血管活性药物外 周静脉穿刺困难介入治疗通路2、禁忌证 同侧颈内置管和起搏导线置管穿刺部位静脉血栓同侧动静脉造瘘管穿 刺区域的感染、蜂窝组织炎上腔静脉压迫综合征 相对禁忌证凝血功能障碍躁动不安时下肢畸形、 关节功能障碍胸廓畸形、 锁骨骨折 有明显的畸形愈合三、穿刺部位的选择注：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉， 右颈内静脉与无名静脉、 上腔静脉几 乎成一条直线，且右侧无胸导管。四、操作后的护理记录及观察导管型号及品牌 穿刺血管及部位 置入导管长度 导管放置过程 导管 放置时出现的任何异常情况 置管的时间 穿刺局部渗血情况 输液状况五、中心静脉插管急性并发症及处理1 、空气栓塞 临床表现：空气进入血管，能引起气体栓塞，但要视进入气体量的多少而定。如空气量 少，可分散到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合或弥散至肺泡，随呼吸排出体外， 因而不造成损害。但进入空气量大且比较迅速，则由于心脏的 搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫， 当心脏收缩时不被排出或阻塞 肺动脉可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在10 0毫升左右时，即可导致 心力衰竭，表现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难、 紫绀，有濒死感。处理：立即让病人取左侧卧位和头低脚高位给予高流量氧气吸入立即通知医生严密观察病情变化，如有异常及时对症处理给予心理支持，解除紧张情绪。2、穿刺误入动脉原因：颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉； 锁骨下静脉穿刺时， 进针过深易误伤锁骨下动脉。 处理：立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少 510 分钟，然后检查出血情况。 如患者凝血困难，延长按压时间。3 、出血、血肿 原因：反复多次穿刺损伤血管壁；穿刺点选择不当，术后压迫止血困难；穿刺针太粗， 穿刺后压迫时间不够或压迫点发生移位， 股静脉穿刺术后过 早下床活动，术后剧烈咳嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。 处理：立即停止操作，拔出针头，加压按压；尽早处理。 小血肿一般不需特殊处理， 多可在数日后逐渐自行吸收， 或于 24 小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿 24 小时内给予冷敷， 24小 时后给予热敷、理疗；血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治 疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化；穿刺部位按压时间超过 5 分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生， 查找原因。4、心包填塞 临床表现：留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、 面颈部静脉怒张、 恶心、胸骨后和 上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变小、心动过速、心音低 远、中心静脉压上升，则提示有心包填塞的可能。处理：立即给予半坐卧位、前倾坐位；吸氧；控制输液速度；心电监护，严密观察病情变化；报告医生，协助医生做好心包穿刺或心包切开。5、气胸 临床表现：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能， 患者突然出现胸 闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。处理：吸氧；半卧位休息；协助 X 线检查；肺压缩25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流； 严密观察病情变化。6、心律失常 原因：颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时， 通常由导丝或导管刺激大血管壁或心房壁 所致。处理：放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15 cm,左侧不超过17 cm,发 生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。六、留置期间并发症及处理1 、导管相关性感染 临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养 结果阳性。处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素。导管相关性感染重在预防： 严格无菌操作； 应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔； 一般导管留置时间为 2 周，抗感染导管留置时间为 1 个月（或根据厂家建 议）。2、导管相关性血栓形成临床表现：疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异， B 超报告血栓形成。处理：不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管。3、导管堵塞 原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。 临床常见原因一：导管因素导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位缝合过紧压迫导管，导管体外部 分被钳闭，导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。临床常见原因二：药物因素药物沉淀或大分子溶质 （如脂质 ）沉积。同时输注有配伍禁忌的药物， 前后输注 两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管， 所输注的药物浓度过高 而结晶等。 术后输注大量止血药物和血制品， 脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉 积而发生导管堵塞。临床常见原因三：血栓性因素 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性，不管是血管内的血 栓还是导管内的血栓。 由于局部血液循环障碍， 血液粘稠度增加， 血液返流在管 腔内形成血凝块或血栓所致。临床常见原因四：疾病因素恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质 （cancer precoagulant,CP使肿瘤患者血小板 计数，纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素。 导管相关性感染重在预防：严格无菌操作； 应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔； 一般导管留置时间为 2 周，抗感染导管留置时间为 1个月（或根据厂家建 议）。2、导管相关性血栓形成临床表现：疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异， B 超报告血栓形成。 处理：不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进行相应处理后再考虑拔管。3、导管堵塞 原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。 临床常见原因一：导管因素导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位缝合过紧压迫导管，导管体外部 分被钳闭，导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。临床表现： 给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺 口有液体渗出。预防措施：观察导管的通畅情况中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于 50gtt/min（ 液体经中心静脉 导管的重力滴速一般应达 80gtt/min 以上 ）、回抽血液有阻力、 输液泵经常报警或 监测中心静脉压波形不明显等。 导管堵塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀、 侧 支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。 对于比较烦躁的病人，应向病人及其家属解释留置深静脉导管的重要性，必 要时予以约束上肢，防治其自行拔管。圭寸管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意。 静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附 血管内皮表面电荷，维持良好的血液循环，降低血液粘滞性，加速血流速度，增 加抗凝作用，减少局部静脉血栓形成，使血管通畅。圭管方式采用脉冲式圭管圭管过程中圭管液在管腔内形成涡流，可以彻底冲走管腔内壁附着的药液， 尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液体，从而降低了静脉留置针堵塞的机会。及时冲管合理安排补液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂； 输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管； 输注胃肠外营养液时， 因其 浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞，故输注前后要脉冲式推注生理盐水 20mL ，使冲管液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁，减少营养液在导管内的 残留，防止其黏附管壁发生堵管。血栓因素导致的导管阻塞， 不可强行推注冲管， 否则有导致栓塞或导管破裂 的危险。应根据重力滴数减慢的程度选用不同的方法。滴数减慢者，先用 10ml 注射器缓慢回抽， 偿试将血凝块从管腔抽出， 见回血者观察有无凝血块， 并将之 弃掉，再用生理盐水冲管后进行输液。重力滴数至无法输液时，每间隔8 h 用肝素盐水冲管 1次。冲管前用 10ml 注射器回抽导管，使管腔内形成负压，以便注 入的肝素盐水保留在导管内， 如此反复可使导管再通。 亦可应用尿激酶溶栓治疗 处理导管阻塞，成功率可达 68%。防止血液反流 及时更换补液，防治补液滴速停止，血液倒流。认真做好病人的解释工作， 封管方法正确，尽量取健侧卧位， 避免剧烈活动及局部受压； 及时处理病人呕吐、 咳嗽、呃逆等；测中心静脉压时间不要太长；有条件者使用输液泵输液；提前做 好配液工作，防止关闭输液流速器时间过长。处理：不能强行冲管，可用尿激酶 5000 单位毫升溶栓。方法：在导管末端接三通一三通一端接 20ml空针筒，另一端接溶栓药液针筒一 关闭药液端，使空针筒与导管相通一用力回抽，使CVC导管内形成负压一保持负压状态，三通关闭空针筒端，使溶栓药液与导管相通一关闭三通各端一保留数 分钟后旋转三通，使空针筒与导管相通，回抽如见3-5ml回血，弃去20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管。如回抽仍不通畅，重复前面的动作。4、导管滑出处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。预防：最好 采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定； 必要时对病人采取相应的约束。5、液胸临床表现： 置管时将导管送入胸腔时， 或在术后数日头颈频繁转动， 引起导管移 位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。 输液通畅但无回血， 从此路给药 无效，测量中心静脉压时出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。处理：开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定；给氧；胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。七、健康教育1导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染；2患者翻身移位时，注 意保护，以防导管滑出；3穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系； 4不可随意调节输液滴注速度；八、日常维护与使用1、敷料更换评估： 每天对穿刺点进行视诊和触诊， 了解有无触痛及感染征象； 常规至少 每 7 天更换一次无菌透明敷料， 若有内固定， 必须使用无菌胶带； 如敷料有潮 湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换；更换敷料时，脱 出的导管不应被重新送入； 在敷料的标签纸上标注： 留置针穿刺时间、 更换敷 料时间、操作者姓名。2、冲管与封管每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；(2)输住血液或血制品以及 TPN 、脂肪乳剂、甘露醇前后用 20ml 脉冲式冲管； 输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过 4小时，每 4 小时用生理盐水 20ml 脉冲式冲洗 导管，以保持导管通畅；持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；输液结束，用正 压封管。正压封管：2-3ml肝素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针，推注大 于退针速度。3 、肝素帽消毒及更换每次输液前，应消毒肝素帽。建议：用 75%的酒精棉球或棉片 (尽量拧干 )，包住 导管接口用力旋转 10次以上。 2)常规每隔 7天更换一次； (3)如输血、抽血、输 注脂肪乳剂后及时更换； (
